Neues vom BSG / LSG

Guten Tag,

aufgepasst das BSG hat gesprochen:

Abverlegungen sind nicht mehr so einfach:

Darauf, ob die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus medizinisch notwendig war, kommt es insoweit nicht an. In Betracht kommt aber ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse .... wegen einer Verletzung der ..... Pflichten des Universitätsklinikums.

und bitte die Forderungen der Kassen nach MBEGS beantworten, sonst wird es nix mit der AWP:

Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheidet aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben, und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst hat.

Nachzulesen im Terminbericht

Zitat von E_Horndasch

und bitte die Forderungen der Kassen nach MBEGS beantworten, sonst wird es nix mit der AWP:

Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheidet aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben, und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst hat.

Guten Morgen,

Aber bitte dabei beachten wie das BSG dies begründet hat.

Die Krankenkasse war nach § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V berechtigt, bei Überschreiten der gemeldeten, voraussichtlichen Verweildauer vom Krankenhaus eine medizinische Begründung zu verlangen. Hieraus ergab sich die entsprechende Pflicht des Krankenhauses.

Ich denke aber weiterhin, dass eine KK nicht ohne einen begründeten Grund eine medizinische Begründung verlangen kann.

Seit der gedeckelten Prüfquoten mache ich Falldialoge ausschließlich innerhalb der Prüfquoten mit den Kostenträgern. Diesem Verfahren haben auch nur 3 Kostenträger zugestimmt, die ich hier nicht näher nennen möchte.

Alle anderen erhalten folgende Begründung (grob zitiert):
«Sehr geehrte/r Herr/Frau ???, bitte haben Sie Verständnis, dass wir aufgrund der gesetzlichen vorgegebenen Prüfquote an Falldialogen grundsätzlich kein Interesse haben. Mit freundlichen Grüßen, ...»

Und selbst, wenn mir im MD-Verfahren dann die AWP nicht mehr zusteht würde ich mich immer noch mit Falldialogen außerhalb der Prüfquote schlechter stellen. Aus rein pekuniärer Sicht würde ich also weiterhin auf Falldialoge verzichten.

Möchte mich jemand vom Gegenteil überzeugen??

Hallo Herr Büttner,

es geht nicht um Falldialoge sondern um ANFM respektive MBEGs.

Unter welchen Fragestellungen bin ich denn verpflichtet Stellung zu nehmen zur ANFM?

a) Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer
b) Primäre Fehlbelegung
c) Sekundäre Fehlbelegung (u/m/oGVD)
d) Fragen zur Kodierung

Weil irgendwann befinde ich mich dann schon in einem Falldialog, an dem ich ja wie gesagt, kein Interesse habe.

Hallo Herr Büttner,

eine Anforderung für eine medizinische Begründung ist zu beantworten bei Überschreitung der geplanten Verweildauer.

Nach BSG-Rechtsprechung müssen Sie die stationäre Durchführung von

• generell ambulant durchführbaren Eingriffen (z.B. AOP (früher Kat. 1 sowie Kat. 2) wie auch
• in der Regel als Vertragsarztleistungen erbringbaren Maßnahmen

ohne Anforderung seitens der Kasse rechtfertigen, ansonsten wird die Rechnung nicht fällig. Ausgenommen davon sind Fälle, bei denen sich aus Ihrer Abrechnung ansonsten die stationäre Behandlungsnotwendigkeit ergibt.

Viele Grüße

M2

Hallo,

das BSG hat zur Frage Vergütungsanspruch für die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus

an das LSG zurückverwiesen

Bundessozialgericht - Verhandlungstermine - Krankenversicherung - Vergütungsanspruch stationärer Krankenhausbehandlung  - Aufwandspauschale - Verlegung in wohnortnahes Krankenhaus

Hallo,

zum never ending Thema AWP gibt es eine aktuelle Entscheidung des BSG

Bundessozialgericht - Verhandlungstermine - Krankenversicherung - Vergütungsanspruch stationärer Krankenhausbehandlung - Aufwandspauschale - Prüfungsverfahren - Verweildauer

Tenor: Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheidet aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt, auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung zu geben, und es dadurch das Prüfverfahren veranlasst hat.

Nach dem bisher bekannten hat die KK um eine medizinische Begründung für die Verweildauer gebeten. Das Krankenhaus gab an, der Zustand der Versicherten sei aus medizinischer Sicht noch nicht gut genug gewesen, um eine Entlassung vornehmen zu können. Weitere Details dürften aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht in dieser Form erörtert werden. Hierzu stehe der Krankenkasse das Prüfungsverfahren (§§ 275 ff SGB V) zur Verfügung.

Neue Runde...

Im Ring: gibt es auch trotz Klarstellung des Gesetzgebers noch fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten trotz evidenzbasiertem medizischem Behandlungsplan?

Dürfen Vertragspartner etwas regeln, was dem BSG nicht gefällt?

Ich habe mit mir eine Wette laufen, andere Meinungen?

https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Dow…icationFile&v=2

Zitat von Bernd F.

Neue Runde...

Im Ring: gibt es auch trotz Klarstellung des Gesetzgebers noch fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten trotz evidenzbasiertem medizischem Behandlungsplan?

Dürfen Vertragspartner etwas regeln, was dem BSG nicht gefällt?

Ich habe mit mir eine Wette laufen, andere Meinungen?

https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Dow…icationFile&v=2

Lieber Bernd, wette einfach gegen mich. Ich halte mal dagegen.

Um was geht's?

Hallo Bernd F., es geht aber diesmal nicht um fiktiv wirtschaftliches Alternativverhalten sondern um eine "banale" Beurlaubung, die die Vertragsparteien ja auch so in die FPV aufgenommen haben. Der Ausgang des Verfahrens ist aber auf jeden Fall spannend und richtungsweisend...