Neues vom BSG / LSG

  • Hallo,
    also fordert das BSG die Angabe der Diagnosen, die die stationäre Durchführung der AOP rechtfertigen. Damit ist dann höchstricherlich klargestellt, das anamnestische Diagnosen anzugeben sind, auch wenn sie nur eine stationäre Durchführung einer potentiell ambulant erbringbaren OP belegen. Das dürfte die ND-Diskussion ziemlich beflügeln.
    Ansonsten werden die frei werdenden MDK-Kapazitäten durch den Wegfall der Prüfung auf primäre Fehlbelegung sicher gut für andere Zwecke verwendet werden.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • :pinch:


    Hallo,

    mich würde mal interessieren, ob es im zuständigen Bundesland Niedersachsen zusätzlich einen entsprechenden Landesvertrag zur Regelung des Prüfgebarens gibt??? Ansonsten muss man hier wirklich die Details des Urteils noch abwarten.... Ich ahne Schreckliches!

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo Mekia,

    scheinbar gibt es eine Revision. Zumindest ist bereits ein Aktenzeichen des Hessischen Landessozialgerichtes unter dem von Ihnen angegebenen Link ersichtlich!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Hallo Mekia und Herr Bauer,
    offenbar geht es in die nächste Instanz. Es handelt sich dabei allerdgins formaljuristisch um eine "Berufung" und nicht eine "Revision". "Revision" wäre es erst wenn es dann vom LSG weiter zum BSG geht bzw. "Sprungrevision" wenn es direkt vom SG zum BSG geht.
    Viele Grüße

  • Auch wenn's mit dem eigentlichen Thema der Verhandlung jetzt nicht sooo viel zu tun hat:Interessant finde ich den Schluss von Absatz 9, in dem ausgeführt wird, dass die Leistung stationär hätte erbracht werden dürfen, wenn "im Hinblick auf die noch nicht so lange zurückliegende Freigabe für den niedergelassenen Bereich eine ambulante Versorgung für den Versicherten nicht in notwendigem Maße zur Verfüguing gestanden hätte". Eigentlich sind fehlende ambulante Versorgungsmöglichkeiten doch seit dem berühmt-berüchtigten Beschluss des großen Senats vom 25.09 2007 kein Thema mehr. Trauert der 3. Senat den guten alten Zeiten nach?

    Sonnige Grüße

    MDK-Opfer

  • Moin,

    Ich verstehe nur: die 6 Wochen-Frist gilt eigentlich doch nicht.

    B 3 KR 14/11 R

    und zwar nach 10.c) immer dann, wenn das KH keine Angaben

    Zitat

    "zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen gemacht [hat], die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können."


    Das wird in Zukunft deutlch häufiger als bisher der Fall sein. Vor allem werden plötzlich zahlreiche Rechnungen "rechtlich nicht schlüssig" sein.
    Wir stellen also fest:
    Die 300 Euro gibt es nicht, auch wenn es nicht zu einer Minderung gekommen ist.
    Die MDK-Prüfung innerhalb von 6 Wochen ist nicht zwindend notwendig.

    Wozu ist der 275 da? Das Urteil ist insofern bestürzend, als es über Seiten die Mechanik der Prüfung erklärt, um dann im letzten Absatz einen Haken zu schlagen und dessen Sinn zu konterkarieren.

    Seufz

    merguet

    2 Mal editiert, zuletzt von merguet (2. Juli 2012 um 09:05)

  • Schönen guten Tag Herr Merguet,

    iche hatte das Urteil bereits gelesen, bin jedoch hier bisher nicht darauf eingegangen, nicht zulezt weil ich fürchte, dass es wieder fehlinterpretiert und zu einer allzu einfachen Abweisung der Rechnung genutzt wird.

    Zitat

    Denn die kardiorespiratorische Polysomnographie ist der vertragsärztlichen - ambulanten - Versorgung zugewiesen und nur im begründeten Ausnahmefall stationär zu erbringen. In derartigen Fällen ist über die Angabe der Krankheit hinaus auch eine Mitteilung darüber erforderlich, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Im Sinne von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V fehlen daher Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt.

    Mal abgesehen davon, dass das Gericht im letzten Satz seine Unkenntnis darüber ausdrückt, wie der "Grund der Aufnahme" in der Vereinbarung zum §301 geregelt ist (dabei gibt es nämlich gar keine Möglichkeit - abgesehen vom Notfall oder Arbeitsunfall - darzustellen, warum eine Aufnahme erfolgt), grenzt es hier schon die fraglichen Fälle ein. Es geht um einen Fall, der regelhaft der ambulanten Versorgung zugeordnet ist und nur in derartigen Fällen greift die Forderung des Senats, dass eine zusätzliche Begründung für die stationäre Aufnahe erforderlich sei. Allerdings reicht dies natürlich dafür aus, dass wir bereits mit den AOP der Kategorie 1 unserer Spaß haben werden.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Moin,


    Zitat

    Allerdings reicht dies natürlich dafür aus, dass wir bereits mit den AOP der Kategorie 1 unserer Spaß haben werden.

    Eben.

    Gruß

    merguet