Neues vom BSG / LSG

Hallo,

ich vermute, dass es ein riesen Chaos geben wird, ähnlich wie bei der Rechtslage "Aufwandspauschale". Auch hier wird bis ins kleinste Detail diskutiert, bis die Aufwandspauschalte tot ist. Ich behaupte, dass es so gut wie nicht möglich sein wird, einen Datensatz für Kassen zu kreieren der vonseiten der Leistungsträger voll anerkannt wird. Zumindest habe ich lokal diese Erfahrungen gemacht.

Im Zweifel wird dann eben auch wieder behauptet, hätten wir dieses oder jenes Detail gewusst, hätten wir bezahlt. Wobei ich behaupte, dass den Leistungsträgern deutliche mehr Informationen zur Verfügung stehen als den Leistungserbringern.

Schönen guten Tag allerseits,

am 12.07.2012 entscheidet das BSG über zwei Fälle in der Frage der Fallzusammenführung wegen Komplikation (§2 Abs. 3 FPV).

Nähere Vorabinformationen finden sich hier.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Liebe Kollegen,

aus meiner Sicht sagt das Urteil B 3 KR 14/11 R eine ganz wichtige Sache, die hier noch nicht berücksichtigt wurde: Es widerruft seine Einschätzung aus dem Jahr 2008 (B 3 KR 23/05 R vom 28.9.2006).

Damals hatte das BSG festgestellt, daß die Kasse nicht für Fehler des MDK hafte. Wenn also der MDK ein Prüfverfahren verschleppt hatte, konnte sich die Kasse bisher auf dieses Urteil berufen. Die aktuelle Rechtsprechung von Sozial- und Landessozialgerichten zur "langen Prüfdauer" hat dies jedoch schon immer weiter konkretisiert und nun verkündet auch das BSG, daß der Senat an dieser Rechtsfolgenbewertung nicht mehr weiter festhalte.

Insofern darf man auch sehr gespannt auf die Entscheidung im Verfahren B 1 KR 24/11 R sein.

V. Blaschke

Hallo Herr Blaschke,

der 3. Senat sagt leider nur, dass er an seiner Rechtsauffassung nicht mehr festhalte. Er sagt aber auch, dass der 1. Senat in dieser Frage demnächst entscheiden wird. Damit legt sich der 3. Senat mit Rücksicht auf die anstehende Entscheidung des 1. Senats weder in die eine, noch in die andere Richtung fest. Die Ausführungen des 3. Senats sind nach meiner Meinung bestenfalls als Hinweis an den 1. Senat zu deuten.

Auch wenn ich in der Sache der Auffassung bin, dass sich die GKV das Verhalten des MDK zurechnen lassen muss, weil sie einerseits den MDK beauftragt und andererseits, wie von der Rechtsprechung regelmäßig wiederholt wird, Herrin des MDK-Verfahrens ist, ist die Sache eben noch nicht höchstrichterlich entschieden.

Da der 1. Senat immer für eine Überraschung gut ist und auch gerne mal eine andere Auffassung vertritt, als der 3. Senat, halte ich Prognosen für schwierig.

Mit freundlichen Grüßen
Heiner Fey

Hallo Herr Fey,

ja, genau: Der dritte Senat widerruft seine Einschätzung und wir warten mal auf B1 KR 24/11. Immerhin gibt es bis heute eine ganze Reihe von Urteilen aus erster und zweiter Instanz zur Länge der Prüfdauer und das nicht nur in Fällen, wo der SMD involviert ist, sondern auch der MDK. Also schauen wir mal.

V. Blaschke

Schönen guten Tag allerseits,

heute, am 12.07.2012 hat das BSG über zwei Fälle in der Frage der Fallzusammenführung wegen Komplikation (§2 Abs. 3 FPV) entschieden:

Zitat von BGS Terminbericht Nr. 38/12

2) Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

Die Streitfrage, wie § 2 Abs 3 FPV 2008 auszulegen ist, hat der Senat zugunsten der Versichertengemeinschaft entschieden, weil sowohl nach dem Wortlaut als auch nach Sinn und Zweck der Vergütungsregelungen für stationäre Behandlungen derartige unvermeidbare Komplikationen in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen, sofern sie vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer zur Wiederaufnahme eines Versicherten führen. Mit dem Auftrag zur Behandlung eines Versicherten übernimmt das Krankenhaus die Verantwortung für die insgesamt vorgesehene Verweildauerzeit; wird der Versicherte vorzeitig entlassen, konkretisiert die Wiederaufnahme wegen einer mit der durchgeführten Leistung in Zusammenhang stehenden Komplikation lediglich das Risiko des Krankenhauses, seine Leistung bis zum Erreichen der oberen Grenzverweildauer erbringen zu müssen. Nicht in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen aber solche Komplikationen, die zwar auch im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung stehen, aber maßgeblich erst durch ein unvernünftiges Verhalten des Versicherten - mangelnde Compliance - oder durch das Dazwischentreten eines Dritten hervorgerufen worden sind.

Der Terminus "Verantwortungsbereich" knüpft an den Begriff "Verantwortung" an. Er bedeutet hier die gesetzliche oder vertragliche Verpflichtung, für etwas Geschehenes einzustehen - und zwar unabhängig davon, ob das Geschehene auf einem vorwerfbaren Verhalten des Verantwortungsträgers beruht oder für ihn unvermeidbar ist. Die von der Klägerin vertretene entgegenstehende Rechtsauffassung liefe auf eine Gleichsetzung der Begriffe Verantwortung und Schuld hinaus - das würde dem Sinn der Regelung nicht gerecht. Bestätigt wird diese am Wortlaut orientierte Auslegung des § 2 Abs 3 FPV 2008 durch den Sinn und Zweck der Regelung. Ziel der Fallzusammenführung ist es, im Hinblick auf mögliche Komplikationen zu frühe Entlassungen der Patienten zu vermeiden, zumindest keinen finanziellen Anreiz in diese Richtung zu geben. Da mit der Fallpauschale die Behandlung eines Patienten bis zur festgelegten Grenzverweildauer vergütet wird, muss das Krankenhaus auch bei der Wiederaufnahme eines Patienten wegen einer Komplikation in diesem Zeitraum seine Leistungen grundsätzlich ohne zusätzliche Vergütung erbringen; es findet lediglich eine Zusammenführung der Falldaten und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale statt. Das Krankenhaus trägt insoweit also das Risiko von auftretenden Komplikationen (so auch die Begründung zu § 8 Abs 5 Satz 1 KHEntG).

Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes ( § 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten, Unbilligkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese Mängel mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen.

3) Der Senat hat das erstinstanzliche Urteil geändert und das beklagte Krankenhaus zur Zahlung von 388,79 Euro an die Klägerin verurteilt; die Widerklage ist abgewiesen worden. Die Gründe ergeben sich aus den Ausführungen zu Fall Nr 2.

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Für mich sind diese Urteile nicht wirklich überraschend.

Ich wünsche dennnoch einen schönen Tag,

Hallo,

Damit ist wohl Schluss mit dem Argument „schicksalhafter Verlauf“.
Dafür werden sich sicherlich neue Kooperationen zwischen den Häusern finden.
Frei nach dem Motto:
Lieber Pat. wenn es nach der Entlassung zu Komplikationen kommt, gehen Sie bitte ins Krankenhaus nebenan.

Hallo,
wie kommt das BSG zu der Aussage "wird der Versicherte vorzeitig entlassen"?
Wie verhält sich dann §39 SGB V und die sekundäre Fehlbelegung mit dem Begriff vorzeitige Entlassung. Oder soll der Pat. bis zur oGVD regelmässig nachstationär einbestellt werden?
Und wenn er nicht kommt, ist dann das mangelnde Compliance?
Fragen über Fragen?

Schönen guten Tag,

de facto haben wir jetzt wieder die Situation vor 2008, als der Begriff der "Verantwortlichkeit des Krankenhauses" eingeführt wurde. Ob die im letzten Satz des Terminberichts angesprochenen Vertragsparteien auf eine neue, konkretere Fomulierung, die das Krankenhaus entlasten würde, einigen können, erscheint mir nicht wahrscheinlich.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Horndasch,

vorzeitig meint lediglich zähltechnisch, vor Ablauf der oGVD. Es wurde ausdrücklich auf einen Fall Bezug genommen, in dem die Entlassung lt. Gerichtsgutachter der Vorinstanz medizinisch zum richtigen Zeitpunkt, also nicht "blutig" vorgenommen wurde. Dies war unstrittig zw. Kasse und KH.

@Herr Schaffert: das Gericht unterschied zw. drei Konstellationen:

• Es wurde ein Fehler gemacht - Die Verantwortung ist unstrittig gegeben.
• Der Patient begeht Dummheiten oder ein Dritter greift in die Behandlung ein - der Verantwortungsbereich ist nach Auffassung des Gerichts durchbrochen.
• Es verwirklicht sich "unvermeidbar" ein schicksalshaftes Risiko, wie hier eine Blutungskomplikation.

Da nach Auffassung der Richter, die ersten beiden Konstellationen unproblematisch/eindeutig waren, ging es in der Verhandlung eigentlich nur um die Dritte. Hier wurde klar gestellt, dass die Verantwortung auch in diesen Fällen beim Behandler liegt.

Die Variante 2. ist also anders gegenüber der Situation vor 2008.

Hallo Zusammen,

so einfach wie unten beschrieben finde ich die Sache nicht.

Zitat von Kohlenpott

• Es wurde ein Fehler gemacht - Die Verantwortung ist unstrittig gegeben.
• Der Patient begeht Dummheiten oder ein Dritter greift in die Behandlung ein - der Verantwortungsbereich ist nach Auffassung des Gerichts durchbrochen.
• Es verwirklicht sich "unvermeidbar" ein schicksalshaftes Risiko, wie hier eine Blutungskomplikation.

Da nach Auffassung der Richter, die ersten beiden Konstellationen unproblematisch/eindeutig waren, ging es in der Verhandlung eigentlich nur um die Dritte. Hier wurde klar gestellt, dass die Verantwortung auch in diesen Fällen beim Behandler liegt.

Was relativ häufig vorkommt, ist doch die postoperative Infektion nach "kleinen" Eingriffen (z.B.Bursektomie etc.)

Patient geht mit reizloser Wunde, primär verheilend, nach Hause und kommt nach 5-7 Tagen mit Dehiszenz und eitrigen Belägen wieder stationär.

Die Kasse oder der MDK wird gerne unsauberes Vorgehen bei der OP unterstellen.

Der Chirurg unterstellt dem Patienten, dass er den Flunken nicht wie verordnet geschont hat, sondern seine Kasse während der Krankschreibung durch Schwarzarbeit aufgebessert hat

Vielleicht ist auch keiner Schuld, sondern der Patient hat nur das Nahtmaterial nicht toleriert.

Was muss man also tun, um die Verantwortung zurückzuweisen??(

Sollte man den Patienten zur besten (Schwarz-)arbeitszeit täglich zur Nachschau einbestellen? und ihn dann mehrere Stunden vor der AMbulanz warten lassen?

Ich glaube, im nächsten Leben werde ich Richter

Ein schönes Wochenende