Neues vom BSG / LSG

  • Guten Morgen Mesman 2,

    Der von Ihnen verlinkte Änderungsvorschlag der DSG fokussiert eindeutig darauf, dass ein Hubschrauber Einsatz zur Einhaltung der 30-minütigen Transportzeit zulässig ist. Diesen Vorschlag hat das DIMDI auch übernommen. Dies Kriterium ist unstrittig und auch vom BSG so anerkannt worden.

    Was in dem Vorschlag nicht ausreichend konkretisiert wurde, ist der Begriff der Transportentfernung. Ich stimme ihnen zu, dass das von der DSG gewählte Wort der Transportentfernung höchstwahrscheinlich so gemeint war, dass die Dauer des Transportes ( „ der Flug“) maximal 30 Minuten dauern soll. Gerade diesem Vorschlag ist das DIMDI jedoch nicht gefolgt, da im OPS ja die Erläuterung steht, dass es auf den Beginn des Rettungsdiensttransportes ankommt. Dies Kriterium hatte ich bereits oben aus meiner Sicht (!) durchaus im BSG Sinne so verstanden.

    Aus medizinischer Sicht müssen Sie doch auch zustimmen, dass es nicht sinnvoll wäre, wenn ein Patient der einen Notfall Eingriff benötigt, stundenlang auf den Einsatz eines Helikopters warten muss. Im konkreten Fall des Landessozialgerichtes Rheinland-Pfalz war es ja so, dass der Helikopter im Winterhalbjahr mehr als 12 Stunden am Tag die Klinik gar nicht angeflogen ist!

    Wenn man rein auf die Flugzeit abstellen würde, wäre es also mit dem Wortlaut des OPS vereinbar gewesen, dass bei einer Notfallsituation zum Beispiel der Helikopter um 0:00 Uhr angefordert wird, sich um 7:00 Uhr auf den Weg macht und um 8:00 Uhr am Krankenhaus ankommt, aber dann die letzte Strecke zum Kooperationspartner in 29 Minuten absolviert.

    Dies wäre dann nach der hier im Forum favorisierten Interpretation noch ein „unmittelbarer Zugang zu Notfall Eingriffen“gewesen.

    Für mich wäre so etwas untragbar. Es kann so eine Regelung sicherlich auch nicht im Sinne der Kostenträger und auch nicht der Patienten sein.

    Jede Medaille hat zwei Seiten und man muss sicherlich beide betrachten und hier diskutieren. Dass durch dieses BSGUrteil einige gut arbeitende Stroke units finanziell in Mitleidenschaft gezogen werden, ist ohne Frage bedauerlich.

    Allerdings besteht so ein Risiko eben immer, wenn eine Einrichtung aus privaten finanziellen Interessen die Spielregeln zu sehr zu ihren Gunsten ausdehnen will und eine höchstrichterliche Entscheidung dazu erzwingt.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Vorbemerkung:

    Die präemptive Einsortierung von zur eigenen Auffassung konträren Äußerungen als „Shitstorm“ folgt dem gleichen Argumentationsmuster eines im Grunde repressiven Diskussionsstils wie beispielsweise dem des 1. Senats des BSG – sei es mit oder ohne Smiley und unabhängig von nachträglichen Relativierungsbemühungen.

    Zur Sache:

    Vom damaligen Generalsekretär der CDU, Heiner Geißler, stammt der Satz: „Politische Entwicklungen oder Revolutionen werden heute nicht mehr dadurch in Gang gesetzt, dass man Bahnhöfe oder Telegrafenämter besetzt, sondern dadurch, dass man Begriffe besetzt.“ Dieses „Besetzen von Begriffen“ definiert der Bereich Germanistik der Universität Magdeburg als „lexikalisch-semantische Strategie zur Beeinflussung der öffentlichen Meinung. Eine „Besetzung der Begriffe“ sei eine „Revolution neuer Art“, eine „Revolution der Gesellschaft durch die Sprache“ (Biedenkopf 1982, 191). Eine solche über Schlagwörter v.a. medial propagierte Parteipolitik folgt der Ansicht, dass in pluralistischen Demokratien moderne Kämpfe um die politische Macht zu einem guten Teil über die Sprache ausgetragen werden, sodass derjenige, dem es gelingt, die gesellschaftlich akzeptierten Bedeutungen der umkämpften Wörter zu bestimmen und deren Interpretationen zu beherrschen, auch die öffentliche Meinung und die Handlungen der politischen Gegner beeinflussen kann (Strauß/Haß/Harras 1989, 34).“

    Und genau das findet hier statt. Im allgemeinen (und professionsbezogenen) Sprachgebrauch seit Jahrzehnten völlig klaren, eindeutigen, unmissverständlichen und unstrittigen Begriffen wie Transport, Transportbeginn, (Transport-)Entfernung, Transportdauer usw. wird plötzlich Unschärfe, Unbestimmtheit, fehlende Konkretheit usw. in Bezug auf ihre Verwendung in der Krankenhausversorgung angedichtet und das mit dem Patientenwohl (wer könnte da was dagegen haben?) und der korrekten Abrechnung von Krankenhausleistungen (wer hätte denn kein Interesse an sachlich-rechnerisch korrekten Rechnungen?) begründet. Daraus ergibt sich dann die Einsicht in die Notwendigkeit, dass da Klarheit geschaffen werden muss, und schon tritt die selbst ernannte und über allen irdischen stehende höchste Instanz auf den Plan und schafft die Klarheit und einzige Wahrheit, an der es vermeintlich bisher gefehlt hat.

    Entfernung definiert der Duden als den Abstand zwischen zwei Punkten. Transportentfernung ist demzufolge der (räumliche oder/und zeitliche) Abstand zwischen Ausgangs- und Endpunkt des Patiententransports.

    Transport ist definiert als die Ortsveränderung von Gütern oder Personen, also die Überbrückung von Räumen mit Hilfe von Transportmitteln (vgl. Gabler Wirtschaftslexikon). Oxford Dictionaries bezeichnet das Transportieren als „take or carry (people or goods) from one place to another by means of a vehicle, aircraft, or ship.”

    Last but not least ist z. B. der Transportbeginn und die Transportdauer bzw. die Transportzeit im Rettungs- bzw. Krankentransportwesen eindeutig (!) definiert (vgl. z. B. Hellmich C [2010].Qualitätsmanagement und Zertifizierung im Rettungsdienst. München. Springer; DIN 13050:2015-4. Begriffe im Rettungswesen; Hinkelbein J et al. Zeitpunkte und Zeitabschnitte zur Beschreibung der Struktur- und Prozessqualität im organisatorischen Rettungsablauf. Der Notarzt 2004. 20: 1-8): Danach ist der Transportbeginn „der Zeitpunkt, zu dem sich das Rettungsfahrzeug mit dem Patienten das erste Mal Richtung Ziel in Bewegung setzt“. Und die Transportzeit ist das „Zeitintervall zwischen den Zeitpunkten ‚Transportbeginn‘ und ‚Ankunft am Zielort‘“.

    Der 1. Senat BSG unter Vorsitz von Herrn Prof. Dr. Hauck tut hier also nichts anderes als Begriffe zu besetzen, um mittels Deutungshoheit Normen zu verschieben. Stellt sich die Frage, welche Intention dahinter steckt. Wenn man davon ausgeht, daß Vorgehen und Inhalt weder Barolo-bedingt noch durch Unterzuckerung des Blutes wie weiland bei Old Schwurhand zustande gekommen ist, dann geht es ja ganz offensichtlich darum, im Interesse von Krankenversicherungen Gesundheitsausgaben deutlich nach unten zu korrigieren. Da es sich – wie wir jüngst vom gleichen Autor erfahren haben – bei den GKVen um letztlich staatstragende und somit systemrelevante Institutionen handelt, ist das alles nach dem höchstrichterlichen Selbstverständnis, wenn schon nicht göttlich, so doch wenigstens grundgesetzlich legitimiert. Ziel ist dabei sicher nicht, die flächendeckende Versorgung mit Schlaganfallzentren zu liquidieren. Schließlich dürften die betroffenen Kliniken alle auch einen entsprechenden Versorgungsauftrag haben. Nein, die Versorgung von Schlaganfallpatienten soll weiter sichergestellt sein, nur kosten darf es nichts mehr, und das erreicht man durch den Wegfall der Abrechnungsvoraussetzungen.

    Wer jetzt – sei es aus Hauck-Hörigkeit, aus Naivität, aus dem Glauben an das Gute im Menschen (und insbesondere derer beim 1. Senat) oder aus Nützlichkeitserwägungen – hierfür Verständnis aufbringt, derartiges verteidigt oder gar Beifall klatscht, der ist der Mission wohl auf den Leim gegangen oder vertritt halt – verständlicherweise – Interessen derer, die davon einen Nutzen haben. Die Argumentation, dieses Urteil diene eben der Bestrafung derer, die „aus privaten finanziellen Interessen die Spielregeln zu sehr zu ihren Gunsten ausdehnen“ wollten, wodurch bedauerlicherweise halt auch einige der Guten in Mitleidenschaft gezogen werden, zielt auf Verständnis der Regenwürmer für die Amsel und ist doch nichts als Heuchelei. Sie folgt dem gleichen Muster wie bei der Rechtfertigung von „Kollateralschäden“ bei Luftangriffen oder den Begründungen für Vorratsdatenspeicherung, flächendeckender Videoüberwachung, Vorbeugehaft usw. Ginge es darum, ein paar Bösewichten das Handwerk zu legen, wäre dies ohne ein solches Urteil jederzeit z. B. über MDK- oder Qualitätsprüfungen und notfalls das Strafrecht möglich. Um einen morschen Baum zu fällen, bräuchte man nicht den Wald abzuholzen!

  • Sehr geehrter Amycolatopsis,

    Fühlen Sie sich jetzt besser, nachdem Sie es rausgelassen haben?

    Ich jedenfalls empfinde Ihren Diskussionsstil gerade als deutlich „repressiv“, um Ihren Vorwurf gegen mich aufzunehmen.

    Auch wenn es sicherlich nichts bringt, erlaube ich mir nur noch die eine Anmerkung:

    Den OPS 8-981.- haben im konkreten Fall nicht nur die BSG -Richter abgelehnt sondern davor auch mehrmals das LSG RP.

    Wenn man nicht gerade mit Scheuklappen durch die Gegend rennt, müsste man doch wohl wenigstens anerkennen, dass die Sache nicht so klar und eindeutig ist, wie Sie apodiktisch schreiben.

    Bei den anderen DiskutantInnen bedanke ich mir für die sachliche Diskussion und das stoische Ertragen einer Minderheitenmeinung ( jedenfalls in diesem Forum).

    Ein schönes WE wünsche ich allen!

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Amycolatopsis,

    Respekt, ein geschliffener Beitrag. Gleichwohl ist es m.E. hilfreich, zu versuchen, Ausführungen, die als persönlicher Angriff empfunden werden können, zu vermeiden, wobei auch mir dies nicht immer gelingt.

    ... Was in dem Vorschlag nicht ausreichend konkretisiert wurde, ist der Begriff der Transportentfernung. Ich stimme ihnen zu, dass das von der DSG gewählte Wort der Transportentfernung höchstwahrscheinlich so gemeint war, dass die Dauer des Transportes ( „ der Flug“) maximal 30 Minuten dauern soll.

    Hallo Herr Breitmeier,

    • Änderungsvorschlag der DSG: "Von verschiedenen Kostenträgern und deren Medizinischen Diensten wird das Kriterium "höchstens halbstündige Transportentfernung" als nicht erfülltes Strukturkriterium in regionalen Kliniken interpretiert, sobald die Entfernung zur nächsten Neurochirurgie, Gefäßchirurgie bzw. interventionellen Neuroradiologie mit einem bodengebundenen Rettungsmittel nicht innerhalb von 30 Minuten zurückgelegt werden kann." (Hervorhebung durch Verfasser)

    Es geht um das Zurücklegen der Entfernung binnen 30 Minuten, das ist nicht nur höchstwahrscheinlich so, das ist so.

    ... Aus medizinischer Sicht müssen Sie doch auch zustimmen, dass es nicht sinnvoll wäre, wenn ein Patient der einen Notfall Eingriff benötigt, stundenlang auf den Einsatz eines Helikopters warten muss.

    Es geht nicht um das Sinnvolle, es geht um das Vereinbarte. Sinnvoll wäre, wenn jeder Schlaganfallpatient binnen 30 Minuten definitiv versorgt werden könnte, nur ist das weder erreichbar noch vereinbart.

    Im OPS ist festgelegt, dass dies grundsätzlich erfüllbar sein muss, das bedeutet jedoch nicht immer.

    • OPS 8-981 "... Wenn ein Patient transportiert wurde und die halbe Stunde nicht eingehalten werden konnte, darf der Kode nicht angegeben werden".

    Auch wenn im Einzelfall (!) die Einhaltung dieser Vereinbarung nicht möglich war, z.B. wegen Schneesturm mit entsprechender Behinderung von Straßen- wie auch Lufttransport, ist die grundsätzliche Strukturvoraussetzung erfüllt.

    ... Wenn man rein auf die Flugzeit abstellen würde, wäre es also mit dem Wortlaut des OPS vereinbar gewesen, dass bei einer Notfallsituation zum Beispiel der Helikopter um 0:00 Uhr angefordert wird, sich um 7:00 Uhr auf den Weg macht und um 8:00 Uhr am Krankenhaus ankommt, aber dann die letzte Strecke zum Kooperationspartner in 29 Minuten absolviert.

    Wenn wie im von Ihnen genannten Fall regelmäßig nachts kein Hubschrauber fliegt, dann ist die Durchführung des Transports (Transportbeginn bis -ende) binnen 30 Minuten eben auch nicht grundsätzlich möglich, da die Anforderungen über erhebliche Zeiten regelhaft nicht erfüllt sind.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Es geht nicht um das Sinnvolle, es geht um das Vereinbarte. Sinnvoll wäre, wenn jeder Schlaganfallpatient binnen 30 Minuten definitiv versorgt werden könnte, nur ist das weder erreichbar noch vereinbart.

    Wenn wie im von Ihnen genannten Fall regelmäßig nachts kein Hubschrauber fliegt, dann ist die Durchführung des Transports (Transportbeginn bis -ende) binnen 30 Minuten eben auch nicht grundsätzlich möglich, da die Anforderungen über erhebliche Zeiten regelhaft nicht erfüllt sind.

    Viele Grüße

    Medman2

    Hallo Medman2,

    Ad 1.) Der Streit dreht sich doch gerade darum, was vereinbart wurde. Nur weil die DSG einen Formulierungsvorschlag einbringt, ist deren Definition ja noch nicht „vereinbart.“

    Die Frage, welche Versorgung sinnvoll wäre, habe nicht ich aufgeworfen, sondern Mitdiskutanten, die auf die möglichen gesundheitspolitischen Folgen des Urteils hingewiesen haben.

    Ad 2.) Danke für Ihre Zustimmung zu meiner Position ( bzw. Der Bewertung aller Beteiligter Sozialrichter!). Genau die von mir beschriebene Situation lag dem Streit nämlich zugrunde, wie das Urteil des LSG zeigt : https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.…=esgb&id=197263. In dem Urteil wird auch ziemlich ausführlich dargelegt, welcher Bewertungsmassstab an einen unmittelbaren Zugang zu Notfalleingriffen zu legen ist.

    Und genau das meinte ich auch mit der Kritik an den finanziellen Interessen einzelner Kliniken, die solche Konstellationen bis zum BSG hochklagen.

    Unabhängigvon der Kommentierung des Urteils hätte ich mal die Frage, ob jemand weiß, wieviele Stroke Units in Deutschland den OPS abrechnen und wieviele davon ungefähr durch das Urteil überhaupt betroffen wären ?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Einmal editiert, zuletzt von Breitmeier (22. Juni 2018 um 20:18)

  • Hallo Herr Breitmeier,

    Auf Basis der Qualitätsberichtdaten aus dem Jahr 2016 komme ich auf 386 Krankenhäuser (unterschiedliche IK-Nummern, das können dann immer noch mehrere Standorte pro IK sein), die einen Kode 8-981 verwenden. Bei Filterung auf das Vorhandensein einer Fachabteilung Neurochirurgie verbleiben noch 65 Kliniken. Der Rest ist dann zwar nicht immer unbedingt betroffen, weil es sicher noch andere Möglichkeiten als eine neurochirurgische Fachabteilung gibt oder das nächste Krankenhaus mit einer solchen in der Stadt um die Ecke steht, aber diese 321 Häuser müssen das jeweils erst einmal nachweisen.

    Ich habe die Daten aus den QS-Berichten mal mit Google-Maps aufgearbeitet (ohne jede Garantie und Google lokalisiert auch nicht alle Adressen immer richtig, aber als Übersicht reicht es ) : Karte der Krankenhäuser mit OPS 8-981

    Die Markierungen zeigen die Häuser, die 2016 einen OPS 8-981 angegeben haben, die roten Markierungen sind die Häuser mit einer neurochirurgischen Fachabteilung

    Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Tag

  • Hallo Herr Schaffert,

    Ganz herzlichen Dank für die mühevolle und detaillierte Aufbereitung der Daten!!

    Ich habe zwar schon gesehen, dass einige Neurochirugien fehlen müssen ( z.B. in Unikliniken oder mir bekannten Häusern der Maximalversorgung) aber es sind doch überraschend viele ohne NC. Die meisten davon werden aber sicherlich die 30 Minuten sogar bodengebunden hinkriegen.

    Aber für einige ländliche Kliniken müsste man wohl regionale Ausnahmen verhandeln.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    die Daten der Qualitätsberichte sind nicht immer ganz valide und machen bei der Auswertung auch Probleme, weil man sowohl standortbezogene als auch standortübergreifende Qualtiätsberichte machen kann. Deshalb auch keine Garantie. Es kann natürlich auch sein, dass ich bei meiner "quick an dirty" Auswertung in Bezug auf das Vorhandensein einer Neurochirurgie Fehler gemacht habe.

    Auch bei bodengebundenen Transporten gibt es eine Rüst- und Anfahrtszeit, so dass hier die Halbe Stunde ebenfalls problematisch ist. Ein Mitarbeiter einer großen Einrichtung meinte, dass dies sogar auf dem eigenen Gelände schon grenzwertig sei.

    Die interessante Frage für mich wäre ja, wie viele Stroke-Patienten denn eine Neurochirurgie in Anspruch nehmen müssen, dies lässt sich aus den Qualitätsbericht-Daten aber nicht auswerten.

    Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Tag

  • Die interessante Frage für mich wäre ja, wie viele Stroke-Patienten denn eine Neurochirurgie in Anspruch nehmen müssen, dies lässt sich aus den Qualitätsbericht-Daten aber nicht auswerten.

    Laut dem bereits zitierten Änderungsantrag der DSG aus 2014:

    "Eine Notfallverlegung akuter Schlaganfallpatienten in neurochirurgische, gefäßchirurgische und interventionell-neuroradiologische Abteilungen ist nur in 2-3% aller Schlaganfallpatienten erforderlich."(leider ohne weitere Quellenangabe...)

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,

    ich denke dass dies ein fliessender Prozess ist. Mit steigendem medizinischem Fortschritt und Ausbau bei der interventionellen Neuro-Radiologie werden es wohl immer mehr werden.

    Kurzer Blick etwas weiter zurück. Wieviele Herzinfarkte wurden früher (also richtig früher;) ) lysiert und wie viele wurden früh interventionell behandelt. Und heute?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    Aktuelle Zahlen: Ca. 10 % der Schlaganfall-Patienten sind geeignet für eine neurorad. Intervention (mech. Thrombektomie)

    Siehe auch:

    “A major new recommendation increases the time window to 24 hours for selected acute ischaemic stroke patients to receive mechanical thrombectomy, a procedure only advisable in clots that block large vessels. The new recommendation will likely result in more patients becoming eligible for thrombectomy since more patients will be treated based on clinical presentation rather than a time cut-off alone.”

    https://neuronewsinternational.com/new-ischaemic-…ected-patients/

    26.1.18


    nur am Rande

    siehe auch

    http://www.sueddeutsche.de/muenchen/gesun…erzte-1.3971232

    8. Mai 2018

    Wenn fliegende Ärzte Leben retten


    Gruß

    E Rembs