Neues vom BSG / LSG

  • Hallo Herr Breitmeier,

    ... Die "Erlaubnisse" auf die Sie anspielen, sind regelmäßig nur die im Rahmen von Budgetverhandlungen mitgeteilten OPS-Fragebögen, die von Seiten der KK noch nie als Hinderungsgrund für nachträgliche Struktur- oder Einzelfallprüfungen angesehen wurden....

    Hallo Herr Berbuir,

    Ja die Fragebögen meinte ich auch, aber vor allem gibt es ja Bundesländer, in denen viele Stroke Units ( und andere Komplexbehandlungen) schon im Rahmen von Strukturprüfungen vom MDK geprüft und ( idealerweise) vom MDK und den Kostenträgern bestätigt wurden.

    In wenigstens diesen Fällen wird ja von einem Vertrauensschutz bis zum Urteil auszugehen sein, oder ?

    Auch Ihnen einen sonnigen Feierabend

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    ich würde in solchen Fällen (durchgeführte positive MDK-Strukturprüfung) dann tatsächlich auch von einem Vertrauenstatbestand ausgehen, aber ich vermute mal, dass die KK es trotzdem versuchen werden, dafür geht es einfach um zuviel Geld...

    MfG, RA Berbuir

  • Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • huch da hat aber jemand beim AOK-BV nicht aufgepasst:

    Das Bundessozialgericht (BSG) hat die bisher geltende Festlegung der maximalen Transportzeit von Patienten einer Schlaganfalleinheit in eine neurochirurgische Abteilung neu definiert. [...] Mit dieser Festlegung stellen sich die Kasseler Richter der Auffassung des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) entgegen. Das Institut hat in Bezug auf die 30-Minuten-Frist bisher die reine Fahrtzeit als ausschlaggebend betrachtet.

    wehe, hier kommt mir jetzt eine AOK mit Rückwirkung, die sind ja offenbar selbst völlig überrascht...

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,

    die Klarstellung findet sich in den Hinweise zu den Kodierfragen. Und dort weist das DIMDI auch auf folgendes hin:

    Für die Richtigkeit der Antworten wird keine Gewähr übernommen, die gegebenen Auskünfte sind rechtlich nicht verbindlich.

    Nur mal so als "advocatus diaboli"......

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo zusammen,

    der Einwand von Herrn Horndasch ist grds. berechtigt, andererseits ist das DIMDI die Institution, die die OPS-Vorgaben erstellt und wenn von dort eine Erklärung erfolgt, was mit einer konkreten Formulierung gemeint war, haben Gericht dies bei einer Auslegung der Normen zu berücksichtigen (nicht das dies den 1. Senat bislang groß interessiert hätte). Das Rangverhältnis der verschiedenen Auslegungsmethoden zum Verständnis einer Norm ist jedoch umstritten...

    MfG, RA Berbuir

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    Az. S 13 KR 75/17: Die Gabe von Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten (ZE 147.01, 2015) statt Pool-TK bei Säuglingen und Kleinkindern

    Lesenswertes Urteil (hier gestern in den Neuigkeiten)

    https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.…=esgb&id=201582

    „Sie verweist auf die Stellungnahme des MDK vom 04.03.2016.“

    „Dass man hier wieder versuche, auf dem Faktor "Kind" herumzureiten, sei bedauerlich. Auch das eingeholte Sachverständigengutachten sei zur Streitentscheidung nicht von Bedeutung; es sei vielmehr "ein Freifahrtschein für jedes Gartenhaus in Deutschland auch bei neugeborenen Säuglingen ausnahmslos Apherese-Thrombozytenkonzentrate zu verabreichen"; dem trete sie deutlich entgegen.“

    Gartenhaus steht so im Originaltext

    „Die weiteren gegen die Feststellungen erhobenen Einwände der Beklagten überzeugen die Kammer angesichts der dargestellten Beurteilung des Sachverständigen nicht. Dies gilt zunächst für die völlig unsachlich geäußerten Zweifel an der Qualifikation des Sachverständigen; diese entbehren jeglicher Grundlage; schon wegen der gewählten Wortwahl enthält sich die Kammer jeglichen Kommentars dazu.“


    Gruß

    Eberhard Rembs

  • Wichtig vor allem dabei finde ich:

    "Das Gericht hat zur Klärung der medizinischen Umstände, insbesondere der Indikation und Notwendigkeit der Gabe von ATK anstatt von PTK ein medizinisches Sachverständigengutachten nach Aktenlage von dem Arzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie, spezielle pädiatrische Intensivmedizin und Neuropädiatrie Dr. T. eingeholt. Der Sachverständige hat die Notwendigkeit der Gabe von ATK unter Berücksichtigung der Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalls der Versicherten bejaht. Wegen des weiteren Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten vom 16.03.2018 verwiesen."

    Man bleibt irgendwie schon fast fassungslos zurück bei solchem Verhalten der Kassen...

    VG

    F15.2


    PS: Hat der Gutachter da eigentlich einen Ansatz nach § 185 / 186 / 187 StGB? :/

    Grüße aus dem Salinental

  • Hallo,

    bald werden wir auch hier Klarheit haben:

    Ist ein suprapubischer Blasenkatheter eine Prothese, Implantat oder Transplantat im Sinne von ICD-10-GM (2009) T83.5?

    https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Rec…KR_26_18_R.html

    Ist ein perkutaner Nephrostomiekatheter eine Prothese, Implantat oder Transplantat im Sinne von ICD-10-GM (2011) T83.5?

    https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Rec…KR_27_18_R.html

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,

    aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes vom 06.06.2018:

    Zu den Aufgaben der Rechtsprechung gehört die Rechtsfortbildung. Der Gesetzgeber hat dies seit langem anerkannt und den obersten Gerichtshöfen des Bundes die Aufgabe der Rechtsfortbildung ausdrücklich überantwortet (vgl. für das Bundesarbeitsgericht § 45 Abs. 4 ArbGG). Dies belässt dem Gesetzgeber die Möglichkeit, in unerwünschte Rechtsentwicklungen korrigierend einzugreifen und so im Wechselspiel von Rechtsprechung und Rechtsetzung demokratische Verantwortung wahrzunehmen (vgl. BVerfGE 132, 99 <127 Rn. 74>). Richterliche Rechtsfortbildung darf hingegen nicht dazu führen, dass die Gerichte ihre eigene materielle Gerechtigkeitsvorstellung an die Stelle derjenigen des Gesetzgebers setzen (vgl. BVerfGE 82, 6 <12 f.>; 128, 193 <210>; 132, 99 <127 Rn. 75>). Die Gerichte dürfen sich nicht dem vom Gesetzgeber festgelegten Sinn und Zweck des Gesetzes entziehen, sondern müssen die gesetzgeberische Grundentscheidung respektieren. Eine Interpretation, die sich über den klar erkennbaren Willen des Gesetzgebers hinwegsetzt, greift unzulässig in die Kompetenzen des demokratisch legitimierten Gesetzgebers ein (vgl. BVerfGE 118, 212 <243>; 128, 193 <210>; 132, 99 <127 f. Rn. 75>; 134, 204 <238 Rn. 115>).

    ......

    Die Beachtung des klar erkennbaren Willens des Gesetzgebers ist Ausdruck demokratischer Verfassungsstaatlichkeit. Dies trägt dem Grundsatz der Gewaltenteilung (Art. 20 Abs. 2 Satz 2 GG) Rechnung. Das Gesetz bezieht seine Geltungskraft aus der demokratischen Legitimation des Gesetzgebers, dessen artikulierter Wille den Inhalt des Gesetzes daher mit bestimmt. Jedenfalls darf der klar erkennbare Wille des Gesetzgebers nicht übergangen oder verfälscht werden (vgl. auch BVerfGE 128, 193 <209>, 133, 168 <205 Rn. 66>).

    https://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Ent…1bvl000714.html

    Die Entscheidung betrifft allerdings die Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichtes

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch