Neues vom BSG / LSG

  • Hallo,

    interessant sind auch die Anforderungen an die Kooperationsvereinbarungen bis hin zur Verankerung im Krankenhausplan.

    Eine Kooperationspartnerschaft iS des OPS 8-98b erfordert als Strukturmerkmal aber nicht nur, dass Leistungen tatsächlich erbracht werden. Vielmehr muss eine rechtlich verfestigte Kooperstionsbeziehung bestehen, die etwa vertraglich, durch Verwaltungsakt oder normativ begründet ist und organisatorische Vorsorge für die Kooperation trifft. Der vom LSG in Bezug genommene Kooperationsvertrag vom 28.4.2006, auf den sich auch die Bestätigung bezieht, betrifft nach der Umschreibung des Kaufmännischen Direktors nur die Erbringung neurochirurgischer Leistungen. Entgegen der Auffassung der Klägerin ergibt sich eine verbindliche Kooperation auch nicht unmittelbar aus dem Landeskrankenhausplan 2010 des Landes


    Und das Argument, dass die Schlaganfallversorgung "tot ist" wird weggewischt mit dem Argument, dass den Ländern die Planungshoheit ja nicht genommen wird. Natürlich dürfen die Länder Stroke Units planen und in solche Einheiten investieren. Es wird halt nur der Betrieb nicht mehr adäquat vergütet (aber das ist ein Detailproblem in den Augen des BSG).

    Weder das auf der Grundlage des § 17b KHG und des KHEntgG beruhende DRG-Vergütungssystem als Ganzes noch die ihn dieses - wie aufgezeigt - inkorporierten Klassifikationssysteme ICD-10-GM und OPS haben den Ländern vorbehaltene krankenhausplanungsrechtliche Regelungen zum Gegenstand, Soweit der OPS in den Komplexziffern auch strukturelle Anforderungen definiert, regelt er lediglich Vergütungsvoraussetzungen, über die sich die Vertragspartner auf Bundesebene verständigt haben. Diese Voraussetzungen beschreiben vorgefundene medizinische Erfordernisse und bilden zugleich die sich daraus ergebenden erforderlichen Ressourcen ab, um die vergütungsrechtliche Gleichbehandlung der Krankenhäuser zu gewährleisten. Hingegen steht der OPS den Ländern nicht im Wege, infrastrukturelle Planungs- und Investitionsentscheidungen über die von ihnen für erforderlich gehaltene Versorgung mit auf die Schlaganfallbehandlung spezialisierten Einheiten (Stroke Units) zu treffen (dies verkennend Becker, KrV 2018, 96, 99).

    Habe ich tatsächlich andere Kosten wenn der Hubschrauber neben der Klinik steht?


    Und noch was:

    Nach den Vorentscheidungen war eigentlich zu erwarten, dass es genau so kommt. Was treibt eigentlich die Kläger dazu, solche Urteile und Ergebnisse zu "provozieren"?


    Und nun zum Abschluss:

    Grundsätzlich sehe ich Komplexpauschalen im Lichte der BSG-Rechtsprechung als kritisch an. In jeder noch so schönen Komplexziffer findet sich in der Komplexität (wahrscheinlich heißen sie deshalb Komplexziffern) ein Ansatzpunkt zum Streichen der Ziffer, weil irgendein Punkt der dort drin steht (oder rein interpretiert wird) dann gestrichen wird. Oder kennt jemand eine Komplexziffer, die die "Kasseler Prüfung" bestanden hat? Mir fällt auf Anhieb keine ein.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Schön, dass das BSG den Krankenhäusern Ihren Fehler aufzeigt...

    "den das Leitbild prägenden Grundfail (Krankenhaus verfügt über alle Abteilungen)"

    Grüße aus dem Allgäu ^^

  • Schön, dass das BSG den Krankenhäusern Ihren Fehler aufzeigt...

    "den das Leitbild prägenden Grundfail (Krankenhaus verfügt über alle Abteilungen)"

    Schöner Gag,, resultiert aber lediglich daraus, dass das Dokument eingescannt ist und die Texterkennung hier versagt hat.

  • Hallo,


    da unter Zugrundelegung des BSG-Urteils offensichtlich in den vergangenen Jahren der OPS-Kode der Schlaganfallkomplexbehandlung in 75% (?) der Krankenhäuser zu Unrecht kodiert wurde, aber die DRG-Kalkulation im InEK beeinflußt hat, scheint mir eine rückwirkende Neukalkulation aller Schlaganfall-DRG's notwendig ... denn die kalkulierten Kosten sind in den vergangenen Jahren ja tatsächlich entstanden, und der kalkulatorische Trenner "Schlaganfalkomplexbehandlung" wird vom BSG für 75% (?) der Häuser als Falschkodierung deklariert.


    Mit freundlichen Grüßen


    C. Hirschberg

  • Guten Tag,


    diese Problematik gilt für alle post hoc strittig gestellten Sachverhalte. Sie ist aber besonders dort brisant, wo durch nachgelagerte Neu-Definitionen die Kriterien angeblich nicht mehr erfüllt sind.

    Im Falle der Geriatrie und der NKB ist das nun eindeutig so.

    Im Falle IKB ist die Interpretation der Regeln oft streitbefangen .

    Hätten alle KH nur im Sinne der vom MDK / BSG (z.T. später) aufgestellten Regeln kodiert, wären die Kosten anderen DRG zugeordnet worden. Auch hochrangige Vertreter des InEK beziehen hier aber den Standpunkt, dass die Regelkonformität vorausgesetzt wird. Das diese Regeln aber eben nicht unumstritten sind, geht dabei unter.


    Aus dieser Zwickmühle kommt man als einzelnes KH sicher nicht heraus.


    Gruß


    merguet

  • Guten Tag,

    Juristen sehen das im übrigen entspannt. Mir wurde von Richtern erklärt, dass es sich hier um ein lernendes System handelt und in zwei Jahren ist die Kalkulation dann entsprechend korrigiert.

    Und was sind angesichts der Evolution schon zwei Jahre.

    Interessant ist eher, ob die Kalkulationshäuser ihre Daten für 2018 noch anpassen, oder ob der Druck der Kostenträger dann erst 2019 so richtig zum Tragen kommt. Dann dauert es halt noch ein bisschen länger.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,


    mal eine grundsätzliche Frage zur Auslegung am Wortlaut.


    In R-Nr. 20 der Entscheidung B 1 KR 39/17 R werden nach meinem Verständnis gleichzeitig drei verschiedene Aussagen gemacht:

    1. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt.
    2. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen;
    3. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen.

    Ich verstehe "Vergütungsregelung" und "Abrechnungsbestimmungen" als synonym.


    Dem Wortlaut wird in

    1. absolute und ausschließliche Bedeutung beigemessen,
    2. weit überwiegende und maßgebliche Bedeutung beigemessen,
    3. überwiegende Bedeutung beigemessen.

    Habe ich das falsch verstanden oder muss man sich das Passende aussuchen?


    Viele Grüße


    Medman2

  • Aha da steht also vom BSG selbst geschrieben: streng, eng, eng...da passen aber einige Auslegungen und Interpretationen aus letzten heiß diskutierten Urteilen aber schon mal lange nicht mehr ins "Umfeld" von eng, natürlich vorrausgesetzt wie eng man denn eng versteht...



    MfG


    rokka

  • Hallo Medman2,

    das ist halt das täglich Brot der Juristerei: grundsätzlich und allgemein Auslegung stets eng am Wortlaut, aber im Einzelfall kann eben auch der systematische Zusammenhang bei der Auslegung unklarer Regeln berücksichtigt werden. Dass das BSG dann teilweise auch an Stellen, die außerhalb von Kassel als eindeutig bewertet wurden, einen ergänzenden Auslegungsbedarf sieht, führt letztlich zur mangelnden Akzeptanz der Verdikte. Viel spannender finde ich den gebetsmühlenartig angeführten Zusatz "sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen" - aber das BSG beseitigt leider nicht nur für die Zukunft sondern immer auch rückwirkend, da es eben nur Sachverhalte aus der Vergangenheit bewerten kann. Andererseits liegt doch genau hier der Hase im Pfeffer: Viele Streitpunkte sind seit Jahren bekannt, aber die Selbstverwaltung blockiert sich gegenseitig, da jede Seite nur ihren eigenen Vorteil sichern will, dann kommt das BSG und wirbelt alles durcheinander, woraufhin dann endlich Bewegung in die Sache kommt...


    MfG, RA Berbuir

  • Schönen guten Tag allerseits, insbesondere Herr Berbuir,


    mich würde ja gerade die rückwirkende bzw. zukünftige Auswirkung der BSG-Urteile interessieren.


    Also: Das BSG entscheidet über die Revision eines Einzelfalles, d. h. nach meinem Verständnis: Es bestätigt oder widerruft die Urteile der Vorinstanzen in einem Einzelfall. Im Falle des Widerrufes kann es unter Maßgabe der entscheidungsnotwendigen Kriterien an die Vorinstanz zurück überweisen. Aber wenn es alle Tatbestände bzw. Kriterien als ermittelt ansieht, kann es auch selbst entscheiden und dabei auch die (juristischen) Grundsätze für Entscheidungen in ähnlich gelagerten Fällen festlegen.


    Bezüglich des jeweils zugrunde liegenden Verfahrens entscheidet das BSG dann sicherlich zweifellos mindestens bezüglich der Verfahrensdauer, ggf. sogar ab dem Zeitpunkt des zugrunde liegenden Falles. Konkret hätte das Krankenhaus in Daun, um das es bei dem Schlaganfallurteil ging, zumindest gegenüber der Krankenkasse, die Verfahrenspartei war, nie Schlaganfallbehandlung abrechnen dürfen, weil diese Krankenkasse die Voraussetzungen dafür ja auch bezweifelt hat und letztinstanzlich Recht bekam.


    Nun hat das Gericht ja auch allgemeingültige Auslegungshinweise verkündigt (die spirituelle Anspielung ist Absicht ;) ), deren Wirkung für die Zukunft (bis der OPS entsprechen konkretisiert wird) zur Not noch akzeptabel wäre. In der Vergangenheit allerdings hat das ja selbst der MDK anders gesehen und in den Strukturprüfungen Einrichtungen akzeptiert, die unter den BSG-Kriterien keine Chance mehr hätten.


    Deshalb fände ich die juristische Einschätzung interessant, wie die Situation bei bisher positiven Strukturprüfungen zu sehen wäre, also welche zeitliche Wirkung das Urteil für die Allgemeinheit entfalten würde. Diese Frage ist auch vor dem Hintergrund zu sehen, dass eine Rückstellung über eine mögliche Rückforderung über vier Jahre für das ein oder andere Krankenhaus dann handelsrechtlich eine Insolvenz bedeuten würde.


    Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Tag

  • Hallo Herr Berbuir,


    sozusagen wären Antwort 2 und 3 (systematische Aspekte möglich) richtig, Antwort 1 ("Wortlaut" hat ausschließliche Bedeutung) falsch.

    Weshalb es dann trotzdem in der Urteilsbegründung aufgeführt ist, leuchtet mir nicht ein.


    Eine weitere Frage: Wie weit geht "Wortlaut", was ist "Systematik".

    • Vorliegend geht es um den "unmittelbaren Zugang".
      • Dieser wird präzisiert durch die "Transportentfernung".
        • Diese wird präzisiert durch die "Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende".
    • Nach meinem Verständnis definiert das Letzte Erstgenanntes.

    Der 1. Senat (R-Nr. 24 in B 1 KR 39/17 R) führt aus, Rettungstransportbeginn sei das Ingangsetzen der Rettungskette. Dies folge aus "Wortlaut und Binnensystematik".

    Aus dem Wortlaut ("Rettungstransportbeginn") erschließt sich dies nach meinem Verständnis gerade nicht.


    Bleibt allenfalls noch die binnensystematische Herleitung. Hier (R-Nr. 26) wird dann aber für die Auslegung von "Transportentfernung" auf den Begriff "unmittelbarer Zugang" zurück gegriffen. Ein "unmittelbarer Zugang" sei ja nicht gegeben, wenn Transportentfernung/Rettungstransportbeginn nicht auf das Ingangsetzen der Rettungskette abstelle.

    Damit wird aber das zu Definierende (Unmittelbarer Zugang) zur Definition, die Definition (Transportentfernung/Rettungstransportbeginn) zum zu Definierenden.


    Irgendwie ist das verdreht. Können sie mir da helfen?


    Viele Grüße


    Medman2