Neues vom BSG / LSG

  • Hallo Herr Schaffert,

    die Frage ist juristisch umstritten, ergänzend zur Auflistung von Entscheidungen durch Herrn Salome gibt es ja noch ein weiteres aktuelles Urteil des SG Aachen, welches ebenfalls die Rückwirkung in Bezug auf sachlich-rechnerisch vor Veröffentlichung der BSG-Urteile in 2014 verneint. In Bezug auf den Begründungsansatz liefern die Urteile pro Krankenhaus m.E. zwar eine Vielzahl von beachtlichen Argumenten, allein ich denke nicht, dass das BSG hier die analoge Anwendung der BVerfG-Rechtsprechung zur Rückwirkung von Gesetzesänderungen auf seine eigene Rechtsprechung bestätigen wird - ob Karlsruhe dies ggf. anders sehen würde ist offen. Zudem geht es bei den Urteilen pro KH immer um den Wegfall der AWP aufgrund des sachlich-rechnerischen Prüfregimes, eine Verneinung der rückwirkenden Anwendung von Auslegungen zu Abrechnungsbestimmungen (also zB Altersgrenze Geriatrie, Gewöhnungsvoraussetzung bei Zählung Beatmungsstunden, Apherese, ständige ärztliche Anwesenheit auf Intensiv, etc.) wurde bislang noch in keinem mir bekannten Fall angenommen. Aus dem LSG NRW-Urteil lassen sich insoweit allerdings Anhaltspunkte entnehmen, wann ggf. doch unter dem Aspekt von Treu und Glauben eine Rückwirkung ausgeschlossen sein könnte: Nachweisliche dauerhafte andere Auslegung (also Vorlage von MDK-Gutachten, die positiv ausfielen) und eine über den Einzelfall hinausgehenden systematische nachträgliche Anwendung auf abgeschlossene Fälle. Für die Transportdauer sehe ich unter diesem Aspekt dann wieder einen Hoffnungsschimmer, da ja vielfach positive Strukturprüfungsgutachten aus der Vergangenheit vorliegen und die Kassen hier gerade Falllisten mit Altfällen zur Rückforderung versenden. Da die Frage für einige KH tatsächlich existenzbedrohend ist, gehe ich davon aus, dass man hier letztlich durch die Instanzen gehen wird.

    medman2:

    Sorry, das kann ich leider auch nicht auflösen... daher auch meine obige Einschätzung.

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Medman2,

    nein, die Aufnahme in die Jahresvorschau hat keine verfahrensrechtliche Wirkung, vgl. die allg. Ausführungen zum Verfahren hier. Allerdings erscheint eine Annahme zumindest ein Stück weit wahrscheinlicher, auch wenn die Statistik zeigt, dass von 5314 Beschwerden gegen Entscheidungen des BSG seit 1991 nur 33 erfolgreich waren...

    MfG, RA Berbuir

  • ... wobei letzteres (gerade im Vergleich mit den anderen Bundesgerichten) sicherlich teilweise an der speziellen Kundenstruktur der Sozialgerichte in Sachen SGB II und XII liegen könnte - ich nehme doch an, dass Beschwerden renommierter Medizinrechtskanzleien mit institutionellen Mandanten etwas bessere Aussichten haben?

  • ...so zumindest die Hoffnung, auch wenn ich teilweise das Gefühl habe, dass zumindest beim BSG eher die Verfahren gegen Kostenträger gewonnen werden in denen auf Anspruchstellerseite Versicherte und nicht Leistungserbringer stehen...

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo zusammen,

    nachdem im OPS 2019 bei den Schlaganfallkomplexkodes zwar die Transportentfernung konkretisiert wurde, ist der Wortlaut hinsichtlich des gefäss- und neurochirurgischen/-radiologischen Kooperationspartners hingegen gleich geblieben, man hat also nicht auf die Bewertung des BSG reagiert, wonach insoweit jeweils ein schriftlicher oder aber sonstwie rechtlich verfestigter Vertrag bestehen muss. Auch in den FAQ findet sich hierzu nichts. Weiß jemand, was dann hier nun seitens des MDK/der KKen (das BSG spricht ja nur diffus von "organisatorischer Vorsorge") erwartet wird, muss hier ein konkreter Ablaufplan nebst verantwortlichen Personen etc. niedergelegt sein, was gehört da sonst noch rein? Nächste spannende Frage: muss hier eine Vergütung geregelt sein?

    MfG, RA Berbuir

  • Guten Tag,

    ich habe gerade auf der Seite des BSG einen (neuen) Sachverhalt entdeckt, der mal wieder ein praktisches Kodierproblem lösen wird:

    Sind Schrauben metallische Einzelbauteile im Sinne des OPS (2013) 5-829.k, die in Kombination mit mindestens zwei weiteren metallischen Einzelbauteilen die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    • Offizieller Beitrag


    guten Tag


    Krankenkasse muss 300.000 Euro teure Behandlung in USA bezahlen

    7. Dezember 2018

    Bremen (AFP) Die gesetzlichen Krankenkassen müssen unter Umständen auch sehr hohe Kosten für eine Behandlung im Ausland bezahlen. Das entschied das Sozialgericht Bremen zugunsten eines lebensbedrohlich kranken Jugendlichen in einem am Freitag veröffentlichten Urteil, bei dem es um eine 300.000 Euro teute Behandlung in den USA ging. Erfolgversprechende Behandlungsmöglichkeiten in Deutschland habe es nicht mehr gegeben. (Az: S 8 KR 263/17)

    https://www.zeit.de/news/2018-12/0…1207-doc-1be9mi


    Urteilstext

    Sehr lesenswert

    https://www.sozialgericht-bremen.de/sixcms/media.p…phia-anonym.pdf


    Die Kasse hat bereits Rechtsmittel beim Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen eingereicht


    siehe auch

    https://www.sozialgericht-bremen.de/sixcms/media.p…11849Anonym.pdf


    Gruß

    E Rembs