Neues vom BSG / LSG

Hallo,

dazu gleich noch eine zweite Frage:

Wie verhält es sich hinsichtlich der AWP, wenn ein Prüfverfahren mit der Fragestellung Prüfung der uGVD-Überschreitung sowie Hauptdiagnose/korrekte DRG eingeleitet wird?

Viele Grüße

Medman2

Wenn Sie gleichzeitig eine Auffälligkeitsprüfung und eine Prüfung mit der Frage sachlich-rechnerisch haben und beides als korrekt abgerechnet / kodiert bestätigt wurde, kann die AWP abgerechnet werden.

Gruß

S. Stephan

Hallo Herr Stephan,

vielen Dank für Ihr Einschätzung.

Habe mal recherchiert und diesbezüglich eine Ausführung unter B 1 KR 23/14 R R-Nr. 19 gefunden.

Wie wir ja jetzt wissen, sind mit der Rechtsprechung des 1. Senats verfassungsrechtliche Grenzen "noch nicht überschritten".

Viele Grüße

Medman2

Hallo zusammen,

auch ich muss noch mal nachhaken, weil ich es nicht nachvollziehen kann - oder wahrscheinlich nicht will!

Aufwandspauschalen, die bereitwillig gezahlt wurden - speziell auch vor dem 01.07.2014 (Verjährungsverzicht vorliegend) sind verloren? Komplett? Sofern eine "sachlich-rechnerische" Prüfung erfolgte?

Zitat von medman2

Ist rechtlich mit dem Beschluss des BVerfG nur die AWP bei entsprechend angezeigter sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und zurückgewiesener AWP nicht mehr angreifbar? Oder sind damit alle AWP hinfällig, also auch solche bei Prüfverfahren, bei denen niemand - außer vielleicht dem 1. Senat - von der Existenz der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung wusste sowie davon ausgegangen ist und in denen somit auch die AWP vorbehaltlos gezahlt wurden

Viele Grüße

ida

Hallo Ida,

die Pauschalen sind dann verloren wenn Sie stornieren, wenn Sie Klagen sind diese erst verloren wenn Sie vor Gericht nicht "RECHT" bekommen...

Ich denke es kann keiner sagen wie das ausgehen wird, wenn dem zust. BSG Richter die eigene Thematik um "die Ohren fliegt".

Es gibt wohl dann wieder Mittel und Wege wie man das wieder glatt bügeln kann "so gerade noch an der Grenze der Verfassungswidrigkeit" denn wir haben ja gelernt, es geht ja nur ums Geld und nicht um einen Verfassungsbruch. Schon alleine das animiert zahlreiche Kostenträger noch dreister aufzutreten. Nice wenn Ihnen ein KK Mitarbeiter - wie vor kurzem bei mir - mit geschollener Brust verkündet "klagen Sie ruhig, spätestens vor dem BSG bekommen wir recht".

Wir haben hier auch noch zahlreiche Fälle offen, auch zu dieser Fragestellung geht der besondere Dank an die BSG-Richter des ersten Senates, die es in einer vorzüglichen Weise verstehen die Kliniken stets in den bürokratischen Wahnsinn zu treiben. Ein Schelm der böses dabei denkt.

Meine Devise lautet spätestens seit 11/2018 alles vor Gericht, sollen sich die Gerichte mit der "noch nicht überschrittenen" Rechtsprechung des BSG verlustieren. Vorher hat man viel mit dem Wort direkt mit dem Kostenträgern erledigt, jetzt geht das in vielen Bereichen nicht mehr, da sich die Kassen immer im Recht sehen .

So und jetzt mach ich Feierabend, nachdem ich zwei weitere Fälle zur Klage an die Kanzlei in die Post gebe.

Moin zusammen, gestern hat der 1. Senat mal wieder getagt und gerade die Ergebnisse veröffentlicht:

1. Ein KH der Grundversorgung in Bayern darf keine TAVI abrechnen, da dies nicht vom Versorgungsauftrag umfasst ist, es zeigt sich somit dass KH-Planungsrecht auch auf das Abrechnungsrecht durchschlägt...

2. ein Nephrostomiekatheter ist entgegen der Vorinstanz ein Implantat iS der T83.5, allerdings muss das LSG nochmal ran und prüfen, ob der Harnwegsinfekt durch den Katheter bedingt war - im Tatbestand des LSG-Urteils wird insoweit nur die Auffassung des KH wiedergegeben ("Der einliegende Katheter werde spätestens nach drei Tagen mit einem Biofilm überzogen. Auf dem Biofilm könnten sich die Bakterien ungehindert entwickeln und vermehren. Diese Infektion sei durch den Katheter verursacht und ermöglicht worden. [...] Das Implantat muss entfernt werden, weil dieses als Keimträger eine zielführende Behandlung verhindere. Zudem müsse eine antibiotische Behandlung erfolgen."), die offenbar bislang durch die KK nicht infrage gestellt wurde, da man sich dort allein auf die fehlende Implantateigenschaft fokussiert hatte.

3. Nochmal Versorgungsauftrag: soweit dieser in Bayern für Chirurgie erteilt ist, darf ein KH Knie-TEPs abrechnen, wobei die Verweisung auf die jeweils gültige WBO zu beachten sei.

4. hier ist der Terminbericht etwas unklar in Bezug auf das eigentlich verfolgt Begehren der KK, diese hatte zunächst eine Rückzahlung wegen eines Kodierfehlers verlangt, nachdem ein Gerichtsgutachter zwar die Streichung der monierten ICD bestätigt hatte , gleichzeitig aber zwei andere ND ergänzt hatte, wodurch die ursprüngliche DRG des KH gehalten wurde, dann aber verlangt, festzustellen dass das KH ihr die durch das letzltich unnötige Klageverfahren entstandenen Schäden ersetzen müsse. Das BSG ist dem Ansatz des LSG, wonach der Feststellungsantrag unzulässig sei und die KK die VErfahrenskosten zu tragen habe offenbar nicht gefolgt, sondern hat festgestellt, dass die Abrechnung des KH erst im Verfahren fällig geworden sei, zur Kostenverteilung fehlen Angaben.

5. Es wurde ein Vergleich geschlossen, womit sich ein urteil erübrigt hat. Hier ging es ursprünglich um die hochumstrittene Frage der Rückerstattung von gezahlter Umsatzsteuer auf Zytostatika aus einer KH-Apotheke

6. Im zweiten Umsatzsteuerfall wurde zu Lasten des KH ein Erstattungsanspruch festgestellt, das BSG führt hier insbesondere aus, dass jedenfalls ab dem 24.09.2014 eine Pflicht des KH bestanden habe eine ihr zumutbare Abänderung ihrer Steuerbescheide zu beantragen. Dies steht im Gegensatz zur Bewertung durch diverse Vorinstanzen und der Fachliteratur...

Soviel zunächst mal.

MfG, RA Berbuir

Hallo Herr Berbuir,

zu Fall 3 wundert mich, dass auf die "jeweils im Zeitpunkt der Leistungserbringung gültige ... Fassung" der WBO abgestellt wird. War das bisher nicht die Fassung, die zum Zeitpunkt der Erteilung des Versorgungsauftrages gültig war?

Viele Grüße

Medman2

Hallo medman2,

das BSG bestätigt damit letztlich nur die Auffassung des LSG, dass dies wie folgt begründet hatte:

"Zur Auslegung des Begriffs "Unfallchirurgie" greift der Senat auf die WBO für die Ärzte Bayerns vom 24.04.2004 in der Fassung des Beschlusses vom 17.10.2010 zurück. Zwar enthielt der Krankenhausplan des Freistaats Bayern 2011 keine Verweisung auf die WBO, also weder eine statische Verweisung, wie sie das BSG in seinem Urteil vom 27.11.2014 (B 3 KR 1/13 R, Rn. 17) für den 2007 geltenden Krankenhausplan des Landes Brandenburg festgestellt hat, noch eine dynamische Verweisung. Eine Verweisung wurde auf Grund der von der Beklagten begonnenen Rechtsstreitigkeiten erst in den Krankenhausplan des Freistaats Bayern 2017 aufgenommen, womit nach dem Verständnis der Bayer. Krankenhausplanungsbehörde allerdings keine Änderung bewirkt werden sollte. Dies ergibt sich aus dem Schreiben des Bayer. Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege als zuständiger Krankenhausplanungsbehörde (Art. 22 BayKrG) an das Sozialgericht München vom 23.05.2017, das der Kläger als Anlage zu seinem Schriftsatz vom 30.10.2017 vorgelegt hat. Danach sollte lediglich das schon vorher bestehende Verständnis der Krankenhausplanungsbehörde hinsichtlich der Leistungserbringung innerhalb der Fachrichtungen klargestellt werden. Eine Auslegung an Hand der WBO entsprach also bereits 2011 der Intention der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde. Unabhängig davon sieht sich der Senat nicht durch Vorschriften des Bundes- oder Landesrechts gehindert, die 2011 geltende WBO zur Auslegung des Krankenhausplans heranzuziehen."

MfG, RA Berbuir

Besten Dank!

Viele Grüße

Medman2

Hallo an die Mitdenker,

ist mit dem PpSG und Einführung der Bestimmung

• "In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig"

in § 8 Abs. 5 KHEntgG der Einwand des "unzulässigen Fallsplittings" eigentlich vom Tisch?

Viele Grüße

Medman2

zumindest solange bis der 1. Senat das wieder in die Finger bekommt ...

MfG, RA Berbuir