Neues vom BSG / LSG

  • Hallo an die Mitdenker,


    ist mit dem PpSG und Einführung der Bestimmung

    • "In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig"

    in § 8 Abs. 5 KHEntgG der Einwand des "unzulässigen Fallsplittings" eigentlich vom Tisch?


    Viele Grüße


    Medman2

  • zumindest solange bis der 1. Senat das wieder in die Finger bekommt ... 8o

    MfG, RA Berbuir

  • Guten Morgen,


    das LSG BW hat festgestellt dass die Hypoglykämie als Komplikation des Diabetes zu berücksichtigen sei. Dasheute im News-Bereich veröffentlichte und nicht zur Berufung zugelassenen Urteil L 11 KR 1649/17 steht damit im diametralen Gegensatz zur ebenfalls heute veröffentlichten Kodierempfehlung KDE 578 und 579.

    Und nun?


    Gruß


    merguet

  • "In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig"


    Das wievielte mal ist das jetzt eigentlich, dass gesetzliche Regelungen geändert werden, um einen amoklaufenden BSG-Senat einzuhegen? Inzwischen sollte doch mehr als klar sein, dass die Interpretationen des 1. Senats eben nicht den Willen des Gesetzgebers treffen...

  • das LSG BW hat festgestellt dass die Hypoglykämie als Komplikation des Diabetes zu berücksichtigen sei. Dasheute im News-Bereich veröffentlichte und nicht zur Berufung zugelassenen Urteil L 11 KR 1649/17 steht damit im diametralen Gegensatz zur ebenfalls heute veröffentlichten Kodierempfehlung KDE 578 und 579.

    Hallo Merguet,


    wenn ich die Kodierempfehlungen richtig verstehe wird zunächst

    • Komplikation mit Manifestation gleichgesetzt ("konkretisiert mehrfach ... die Komplikation als Manifestation")

    und dann unter Rückgriff auf DKR D012 argumentiert, dass

    • die Hpoglykämie keine Komplikation sei, weil sie "bei den Kategorien E10-E14.6 nicht mit einem Stern gekennzeichnet und damit keine (Organ-)Komplikation" sei.

    Diese Interpretation geben die DKR aber nicht her, weil neben der Formulierung "Komplikation (Manifestation)" auch ausschließlich von "Komplikation" die Rede ist, z.B. als "akute metabolische Komplikationen", "Nierenkomplikationen", wobei z.B. für die Letztgenannten der Kode für die Manifestation zusätzlich anzugeben ist, wenn die Nebendiagnosekriterien erfüllt sind.

    Überdies wird beim diabetischen Fußsyndrom ausgeführt, dass "alle vorliegenden Manifestationen und Komplikationen" zu kodieren seien.


    Meines Erachtens wird daher die Hypoglykämie bei Diabetes (als alleinige Nebendiagnose) mit der 4. Stelle 6, z.B. E11.6- zutreffend kodiert. Wenn mehrfache Hypoglykämien im Sinne einer entgleisten Stoffwechsellage vorliegen, dann z.B. mit E11.61.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Guten Morgen,


    für mich wird in dieser Konstellation ein viel tiefer liegendes Problem deutlich.


    Das Richterrecht stellt einen Sachverhalt fest, der damit nach unserer bisherigen Erfahrung Gültigkeit hat. Wie in anderen Urteilen wird damit unter Umständen eine Interpretation festgeschrieben, hier ausschließlich aus rechtlicher Sicht. Es ist zwar kein BSG-Urteil, aber als LSG Urteil nicht zur Berufung zugelassen und mithin zunächst maßgeblich.


    Dem widersprechen diametral Experten, hier aus der SEG. Ob es Zufall ist oder ein Manifest, dass die Veröffentlichung der SEG am gleichen Tag wir die des LSG-Urteils erfolgt, sei dahin gestellt.


    Hält sich das KH an die Experten, verstößt es gegen Richterrecht. Hält es sich an Richterrecht, wird der MDK die Kodierung strittig stellen.

    Das zeigt einmal mehr, dass eine "richtige" Kodierung vorläufig unmöglich ist. Die Kassen, die gerne das Richterrecht für sich nutzen und dann Rückforderungen über Jahre stellen (Zitat aus einem Brief einer Gesundheitskasse: "Mit erfrischender Klarheit hat das SG xy festgestellt, dass...…. Wir fordern Sie daher auf für die nachfolgend gelisteten Patienten (Patientenliste)….usw.") werden ein solches Urteil des LSG ignorieren, wenn der MDK eine für sie passende Argumentation aufbaut.


    Die "falsche" Kodierung soll nun aber mit Sanktionen bewährt werden. Die Quoten berechnen sich auch aus derartigen Konfliktsituationen. Daher eignet sich diese Konstellation in meinen Augen besonders gut, um das Dilemma zu beschreiben.


    Gruß


    merguet

  • Hallo zusammen,

    am kommenden Dienstag, den 30.7. gibt es wieder Neues aus Kassel:


    Im Verfahren B 1 KR 13/18 R geht es um die Frage, ob das Vorgehen einer KK zulässig und mit der PrüfvV (2015) vereinbar ist, Rückforderungen aus MDK-Prüfungen per Sammel-Avis aufzurechnen, was das LSG NRW abgelehnt hatte. Hilfsweise hatte das LSG auch noch auf den Landesvertrag NRW abgestellt, der eine Aufrechnung generell verbietet. Das Urteil ist spannend, da damit eine Vielzahl von Fällen aus NRW bereits aus formalen Gründen erfolgreich wären, da mehrere größere Kassen die Vorgaben der PrüfvV zur Verrechnung ignoriert haben. Aufgrund der einseitigen Verkürzung der Verjährungsfristen durch das PpSG, könnten die Kassen hier dann nach Ausgleich der Forderung ihrerseits oftmals nicht mehr klagen.


    In den Fällen B 1 KR 13/18 R und B 1 KR 11/19 wird geklärt, inwieweit die Beatmung von Säuglingen mit HFNC bei der Zählung von Beatmungsstunden nach den DKR 2009 bzw. 2017 zu berücksichtigen ist. Während das LSG Bayern pro KH entschieden hat, unterlag ein KH aus RLP vor dem dortigen LSG.


    Die weiteren Revisionsverfahren an diesem Tag sind fürs MedCo nicht interessant.

    MfG, RA Berbuir

  • In den Fällen B 1 KR 13/18 R und B 1 KR 11/19 wird geklärt, inwieweit die Beatmung von Säuglingen mit HFNC bei der Zählung von Beatmungsstunden nach den DKR 2009 bzw. 2017 zu berücksichtigen ist. Während das LSG Bayern pro KH entschieden hat, unterlag ein KH aus RLP vor dem dortigen LSG.

    Hallo,


    hier ist mal wieder ein Beispiel dafür, wie ein seit länger bestehender Streitpunkt einfach nicht zur Klärung gebracht wird. Weder also in den DKR, noch über den Schlichtungsausschuss. Jede Partei kann also sagen, es gibt schon ein (bzw. mehrere) Urteil(e) dazu, daher kann auch jeder seine Vorstellung dazu behalten. Man darf dann also den nächsten Prozess führen...


    Im Zuge des MDK-Reformgesetzes bin ich sehr gespannt, wie schnell dann die Klärung bei den bekannten Baustellen erfolgen wird.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Im Zuge des MDK-Reformgesetzes bin ich sehr gespannt, wie schnell dann die Klärung bei den bekannten Baustellen erfolgen wird.


    Hallo Herr Selter,


    ja eine solche angestrebte Klärung wird von vielen Med.-Controllern sehnlichst erwartet...

    Irgendwie beschämend, dass die Schweiz mit ihren Anpassungen und Klarstellungen deutlich besser aufgestellt ist.


    Eigentlich möchte ich mich ja fast auf diese Spahnsche Klärung freuen, ich weiß gerade nicht was mich bzgl. der Vorfreude noch so blockiert...:/ ... vielleicht die letzten 12 Jahre Hoffnung auf Verbesserungen...welche dann doch nicht eingetroffen sind.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Az. L 4 KR 215/17: Eine Verlegung im Sinne der FPV 2013 setze neben dem zeitlichen Moment (24 Stunden-Intervall) auch ihre Veranlassung durch das abgebende Krankenhaus voraus

    https://sozialgerichtsbarkeit.….php?modul=esgb&id=207558

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau