Neues vom BSG / LSG

  • Hallo und danke,

    Eigentlich logisch!

    Ach ärgerlich, und ich habe zähneknirschend vor Jahren der AOK mal nachgegeben (na gut sind ja auch Verhandlungen mit mehreren Fällen).

    Den Fall find ich leider nicht mehr.


    Die Frage beibt aber offen ob das auch gilt wenn zufällig gleiche oder ähnliche DRG/Fachabteilungen (passiert ja; z.B. Rheuma/Orthopädie oder Kardiologie)


    MfG


    rokka

  • So der Terminbericht ist da und wie zu erwarten, wurden weder der NRW-Sonderweg zur Aufrechnung per Sammelavis akzeptiert, noch sind die Zeiten der HFNC bei Säuglingen/Neugeborenen zur Beatmungszeit zu zählen...


    Zum ersten Fall bin ich mal sehr auf die Begründung gespannt, während das LSG noch schrieb:

    "Entgegen der Ansicht der Beklagten scheidet auch eine Bestimmung der von der Aufrechnung erfassten Leistungsansprüche der Klägerin gemäß § 366 BGB aus. Diese Vorschrift ist hier angesichts der speziellen Regelung des § 9 Satz 2 PrüfvV 2015 nicht anwendbar. Es wäre schlechthin nicht erklärlich, warum diese Regelung einerseits die "genaue Bezeichnung" des Leistungsanspruchs verlangen, andererseits aber die Bestimmung dieses Leistungsanspruchs gemäß § 366 BGB zulassen sollte. Bei einem solchen Verständnis des § 9 Satz 2 PrüfvV 2015 wäre die dort enthaltene Regelung obsolet. Es würde ferner auch der in § 1 PrüfvV 2015 beschriebenen Zielsetzung - "effizientes, konsensorientiertes Verfahren" - widersprechen, weil die Anwendung des § 366 BGB im Einzelfall, wenn nicht schon als unmöglich, dann aber zumindest als kompliziert und konfliktträchtig zu beurteilen sein dürfte. Für diese Einschätzung spricht, dass die Beklagte nicht in der Lage war, die ihrer Ansicht nach von der Aufrechnung erfassten Leistungsansprüche der Klägerin anhand der Bestimmung nach § 366 BGB konkret zu bezeichnen, sondern es vielmehr bei der (allgemein gehaltenen) Ansicht belassen hat, die Bestimmung sei nach § 366 BGB vorzunehmen."


    ...meint das BSG nun völlig entgegengesetzt:

    "Sie benannte insbesondere "die Leistungsforderungen", die Vergütungsansprüche der Klägerin, gegen die sie aufrechnen wollte, genau im Sinne des § 9 S 2 PrüfvV. Die genaue Benennung fordert spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären. Dem entsprach die Sammelüberweisung: Sie benennt sämtliche Vergütungsansprüche der Klägerin mit Entlassdatum, Fall- und Rechnungsnummer sowie dem konkreten Zahlbetrag. Gegen welche der dort aufgeführten Forderungen die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufrechnete, folgt aus der Auffangregelung des BGB zur Tilgungsreihenfolge. Die PrüfvV lässt die entsprechende Anwendung dieser Vorschriften zu. Dies folgt aus Wortlaut, Regelungszweck und Regelungssystem. Die Vertragspartner forderten gerade nicht mit den Worten des BGB, die Forderungen und damit die Tilgungsreihenfolge zu "bestimmen". Sie wollten nicht den KKn die Verpflichtung, aber auch das Recht einräumen, die Forderungen, gegen die aufgerechnet werden soll, einseitig und endgültig zu bestimmen. Dies widerspräche auch dem Zweck der PrüfvV, ein effizientes, konsensorientiertes Verfahren zu regeln."


    MfG, RA Berbuir

    3 Mal editiert, zuletzt von RA Berbuir ()

  • Werter Herr Berbuir,

    wenn Sie die mdl. Verhandlung gestern miterlebt hätten ... [ZENSIERT]

    Besten Gruß

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    Dr. med. A. Christaras
    FA Kinder- & Jugendmedizin

  • Guten Tag,


    nun also: B 1 KR 13/18 R


    Zitat

    Der Senat hat auf die Revision der beklagten KK die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage auf Zahlung weiterer 9150,41 Euro Vergütung nebst Zinsen abgewiesen. Der Kläger durfte die Zeit der Therapie mittels High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) nicht als Beatmungszeit und damit nicht mehr als 95 Beatmungsstunden kodieren. HFNC ist keine maschinelle Beatmung im Sinne der maßgeblichen Kodierregel DKR 1001h. Diese setzt voraus, dass der Patient intubiert oder tracheotomiert oder bei intensivmedizinischer Versorgung die Beatmung über ein Maskensystem erfolgt, wenn dieses an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt wird. Die Therapie mit HFNC erfüllt keine dieser Voraussetzungen. Sie appliziert über die Nasenbrille mit Schläuchen (Nasenkanülen) einen kontinuierlichen Luftstrom in die Nasenlöcher, der in den Nasen-Rachen-Raum geleitet wird. Die Beatmung des Versicherten mittels HFNC wird auch nicht dadurch einer maschinellen Beatmung gleichgestellt, dass nach der Kodierregel "zusätzlich ein Kode aus 8-711 (…) anzugeben" ist, wenn bei Neugeborenen und Säuglingen eine maschinelle Beatmung erfolgt. Die Beatmung des Versicherten mittels HFNC ist entgegen der Rechtsansicht des LSG auch nicht als Entwöhnung einzubeziehen. Das LSG hat nicht festgestellt, dass die tatsächlichen Voraussetzungen einer Entwöhnung erfüllt waren.

    Auch hier waren die KH offenbar mal wieder im Irrtum.


    Gruß


    merguet

  • Hallo Herr Merguet,

    Zitat

    Auch hier waren die KH offenbar mal wieder im Irrtum.

    Die Argumentationen der KH im mündlichen Plädoyer wie auch in den öffentlich zugänglichen Schriftsätzen (via Urteile der Vorinstanzen) waren ... unglücklich bis schlecht. Wobei dies im mündlichen Plädoyer noch übertroffen werden kann, was aber für die Erfolgaussichten offensichtlich irrelevant ist (anderes Verfahren, gleicher Tag).


    Warum bei HFNC diskutiert wird, ob das eine Beatmung nach Absatz 1 DKR 20XX SKR 1001 ist, erschließt sich auch psychotropisiert nicht.


    Die - medizinisches Wissen transfomiert nach Abrechnungsrecht DE - Frage war / wäre gewesen:

    - Medizinisch ist HFNC ein CPAP Analog (vgl. publizierte weltweite Literatur seit 2003; außer in Kassel)

    - HFNC ist in den DKR nicht geregelt - sicher nicht explizit, maximal implizit über Sauerstoffapplikationssysteme (was zur Medizin im Widerspruch steht).

    - Werden mangels expliziter Regelung die Regeln für CPAP auf HFNC angewendet - JA / NEIN.

    Das umfasst selbstverständlich auch - um die Kostenträger in ihren Wirtschaftlichkeitsbemühungen nicht zu kurz kommen zu lassen - die Nicht-Berücksichtigung von HFNC, wenn dieses auf einer peripheren Station ohne intensivmedizinische Versorgung stattfindet.


    Das BSG hat implizit entschieden (die Frage war im 2017er Fall aufgeworfen, in der mdl. Begründung nicht behandelt) NEIN.


    Selbstverständlich dürfen die DKR von Medizin abweichen: seit 2003 DKR SKR 1605.

    Wenn Sie den dort festgelegten Sachverhalt in einer Krankenpflegehelferprüfung behaupten ist die Prüfung Endstation.

    Ändert aber nichts daran, dass das Abrechnungsrecht DE das so regelt.


    Bei HFNC ist das nicht der Fall.

    Und obwohl seit 2014 wiederholt die Verantwortlichen darauf aufmerksam gemacht werden passiert nichts.


    Medizinisch ist das Insuffizienz.


    Dessen allen unbesehen hat der Vorsitzende des Senats 1 des BSG nach Ende der mündlichen Urteilsverkündung seiner Hoffnung mündlich öffentlich vor Schluss der Sitzung Ausdruck gegeben, dass die Ärzte unabhängig von ökonomischen Anreizen lege artis behandeln.


    Zuvor hat der vorgenannte Vorsitzende erneut darauf hingewiesen, dass es an und vor den Selbstverwaltungspartnern (als Aufgabe) liege Änderungen herbeizuführen.


    Gruß

    --------------------------------------------------------------------------------
    Dr. med. A. Christaras
    FA Kinder- & Jugendmedizin

  • Hallo,

    interessant in den zukünftigen anhängigen Rechtsfragen beim 1. Senat ist die Formulierung der Rechtsfrage. Da ist das Urteil im Verfahren B1 KR 15/19 R IMHO sozusagen schon vorweggenommen (MDK-gestützte Prüfung der Krankenkasse der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnungen)

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch