Neues vom BSG / LSG

  • Danke Eberhard,
    ich habe das Urteil als PDF, läßt sich nicht anhängen und einscannenund umwandeln in Word hat zu viele Fehler.
    wer das Urteil im Original haben möchte, kann mir ne PM oder Mail schicken.

    Kurt Mies

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Hier habe ich wieder ein nettes Urteil des BSG zur Frage der Vergütung der statinären Krankenhausleistung (in diesem Fall Psychiatrie) gefunden:

    http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/esgb/show.php?id=23679

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Guten Tag Herr Schaffert!

    Ganz herzlichen Dank für die Information. Prima, wie Sie bzgl. BSG immer auf dem Laufenden sind..

    Besonders gefallen hat mir in dem zitierten Urteil:

    Zitat


    Ein bloßer Pflegefall liegt nicht schon dann vor, wenn eine weitere ärztliche Behandlung keine Besserung mehr verspricht, sondern erst dann, wenn auch keine Stabilisierung oder Verzögerung des Krankheitsverlaufes mehr zu erreichen ist. ...

    Dadurch, dass die behandelnden Krankenhausärzte die Notwendigkeit einer Weiterbehandlung von H. im Krankenhaus angenommen haben, ist von dieser Notwendigkeit auszugehen, weil ihnen insoweit ein Einschätzungsspielraum zuzubilligen ist und weder das LSG noch die Beklagte Gesichtspunkte aufgezeigt haben, die diese Einschätzung als ersichtlich verfehlt oder als Verstoß gegen ärztliche Standards erscheinen lassen. ...

    Die Rechtsprechung des Senats, dass es auf die fachlich einwandfreie Einschätzung des behandelnden Krankenhausarztes ankommt, trägt der Situation und Entscheidungsverantwortung des behandelnden Krankenhausarztes Rechnung, die dadurch geprägt ist, dass es eine eindeutig objektiv richtige Maßnahme im Bereich ärztlichen Handelns oft nicht gibt und ärztliches Handeln gerade bei der Behandlung schwerwiegender psychiatrischer Erkrankungen auf unterschiedliche, auch wechselnde therapeutische Ansätze angewiesen ist. Wenn die Krankenkassen im Einzelfall die nicht als fehlerhaft zu widerlegende Behandlung des Krankenhausarztes hinzunehmen und die Leistung entsprechend zu vergüten haben, kann die vom Gesetz vorgesehene Wirtschaftlichkeitsprüfung in Form der Einzelfallprüfung (§ 275 SGB V) oder Stichprobenprüfung (§ 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz) allerdings häufig ins Leere gehen und damit uneffektiv werden ...


    In dem Urteilstext wird u.a. auf ein weiteres BSG-Urteil verwiesen, welches mir bisher nicht bekannt war. In diesem Urteil vom 16.02.2005 setzt sich das BSG beeindruckend detailliert mit der Entwicklung der psychiatrischen Behandlungskonzepte bei Schizophrenie seit 1970 sowie den daraus folgenden rechtspolitischen Entwicklungen und gesetzlichen Neuregelungen auseinander - für alle MDK-geschädigten Psychiater sehr zu empfehlen! Auch aus diesem Urteil ein paar Zitate:

    Zitat


    Bei eben diesen Patienten (gemeint sind schwer und chronisch verlaufenden schizophrenen Psychosen) ... entspricht es inzwischen dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse, dass der geschilderte komplexe Behandlungsansatz des Zusammenwirkens eines multiprofessionalen Teams von Ärzten, Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten im Zusammenspiel mit fachlich besonders geschultem erfahrenem psychiatrischen Krankenpflegepersonal im Rahmen eines zu erstellenden Gesamtbehandlungsplans [blink]in einem Krankenhaus [/blink] erfolgt ...

    Der Umstand allein, dass bei der Behandlung der Klägerin in hohem Maße Angehörige nichtmedizinischer Berufe zum Einsatz kamen und der Einsatz ärztlich koordiniert werden musste, ist vor diesem Hintergrund kein Gesichtspunkt, der per se gegen das Erfordernis stationärer Behandlung spricht; vielmehr kommt es für den Leistungsanspruch - wie dargestellt - in Fällen der vorliegenden Art entscheidend auf das Ausmaß der Schwere der Krankheit und auf die in Bezug darauf verfolgten, mit dem Gesamtbehandlungsplan verfolgten Behandlungsziele an. Dagegen verbietet sich bei den genannten Leiden eine Betrachtung, die vornehmlich darauf abstellt, dass eine apparative Mindestausstattung eines Krankenhauses nicht erforderlich war bzw nicht zum Einsatz kam, dass ein jederzeit rufbereiter Arzt nicht vonnöten war, dass keine wiederholt krisenhafte Zuspitzungen im Krankheitsbild behandelt werden mussten oder dass die Umstellung der Medikation auch ein niedergelassener Arzt hätte vornehmen können. ...

    Bestünden aus damaliger Sicht begründete Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung der Krankenhausärzte, müsste diesen Zweifeln nachgegangen werden. Dazu wären ggf von der Klägerin schon im Berufungsverfahren ausdrücklich beantragte Ermittlungsmaßnahmen notwendig und vorzunehmen; der bloße Hinweis auf eine unzureichende Dokumentation des Krankenhauses dürfte ihrem Leistungsanspruch insoweit nicht schon entgegengehalten werden ...


    Viele Grüße!

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling


    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

    • Offizieller Beitrag

    Guten Morgen,
    guten Morgen die Herren Schaffert und Leonhardt

    vielen Dank für die Hinweise!


    Kommentar:
    Ein „Hiobsurteil“ für MDK Gutachter jagt das andere….
    Die bemerkenswerte „Pechsträhne“ für MDK Gutachter reißt nicht ab….
    Und das wird nach „Insiderinformationen“ auch so bleiben.


    Gruß
    Eberhard Rembs

  • Schönen guten Tag allerseits,

    ich bin auf ein Urteil gestoßen, dass allgemein interessieren dürfte. Es ist zwar nicht vom BSG, aber dieser thread scheint mir am besten für solche Themen zu passen.

    Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen vom 18.01.2006 L 11 (16) KR 358/03

    Es geht um die Frage, ob die Verschiebung einer Untersuchung aufgrund eines dazwischen gekommenen Notfalles die Verlängerung der Verweildauer begründet.

    Die Begründung des Gerichtes ist interessant. Auch die abschließende Anmerkung verdient Beachtung.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Herr Schaffert,
    am besten finde ich die Anmerkung des Gerichts:
    Der Senat erlaubt sich angesichts der Höhe des streitigen Betrages die Bemerkung, dass vor dem Hintergrund der für das Verfahren angefallenen Gerichtskosten und des auf Seiten der Beteiligten (sowie des Gerichts) angefallenen Personalaufwands kaum von einem ökonomisch sinnvollen Verhalten der Beteiligten gesprochen werden kann, zumal das Verfahren nicht der Klärung einer grundsätzlichen Rechtsfrage gedient hat.
    obwohl er gerade hier irrt.
    Es sind im Allgemeinen gerade die Kleinigkeiten, bei denen die Kassen davon ausgehen, dass das Krankenhaus diese Abschläge wohl hinnehmen wird, ohne den Klageweg zu bestreiten. Und damit wird versucht, die Front aufzuweichen.
    Hier müssen von den Gerichten Grundsatzentscheidungen geschaffen werden.
    Ich denke nur an die unzähligen Versuche, eine DRG-Bezahlung mit Kurzliegerabschlag durch das Kassenangebot einer vorstationären Pauschalvergütung auszuhebeln.

    Danke für das sehr lesenswerte Urteil. :i_respekt:

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Das BSG hat am 28.02.07 wieder ein interessantes Urteil gefällt. Der Inhalt liegt derzeit nur in Form der Presseerklärungen vor. Man darf auf den Urteilstext gespannt sein:

    Zitat

    Terminbericht

    Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 28. Februar 2007 wie folgt:

    1) Die Revision der Klägerin hatte Erfolg. Sie beansprucht zu Recht die Bezahlung des Krankenhausaufenthaltes auf der Intensivstation mit dem entsprechenden Pflegesatz für einen Tag. Es hat sich um eine vollstationäre Krankenhausbehandlung gehandelt, weil die Versicherte vollständig in die Infrastruktur des Krankenhauses einbezogen worden ist und dort unter Einsatz von Ärzten, Krankenpflegepersonal, Apparaten und Medikamenten behandelt worden ist. Dies schließt die Annahme aus, dass es sich lediglich um eine \"Verbringung\", also um die ergänzende Inanspruchnahme Dritter durch das vorbehandelnde Krankenhaus gehandelt habe. Der Annahme einer vollstationären Behandlung steht auch nicht entgegen, dass sie tatsächlich nur ca zehn Stunden angedauert hat. Auch wenn noch kein konkreter Plan bestanden haben sollte, die Versicherte länger als einen Tag und eine Nacht auf der Intensivstation zu behandeln, sondern die Behandlungsdauer wegen der unklaren Diagnose noch ungewiss war, handelt es sich nicht um eine bloß teilstationäre Behandlung, weil die Versicherte wieder am selben Tag zurückverlegt worden ist. Soweit eine teilstationäre Behandlung an nur einem Behandlungstag überhaupt denkbar ist, müsste darüber unter den Vertragspartnern eine ausdrückliche Vereinbarung getroffen werden und ein entsprechender teilstationärer Pflegesatz vereinbart werden. Für die Behandlung auf der Intensivstation der Klägerin fehlt es an einer derartigen Vereinbarung.

    SG Lübeck - S 7 KR 874/03 -
    LSG Schleswig-Holstein - L 5 KR 78/05 - - B 3 KR 17/06 R -

  • Hallo Herr Schaffert! Vielen Dank für die wie immer prompte Information. Ich frage mich nur was der Begriff \"teilstationär\" hier bedeuten soll; die KK hatte doch auf Verbringung und nicht auf teilstationär plädiert ?!?

    Viele Grüße

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling


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    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    Landessozialgericht NRW

    aktuell wurden u.a. folgende Entscheidungen im Internet bereitgestellt

    Interessant sind m.E. hier die Ausführungen zu den MDK-Gutachten


    L 16 B 10/07 KR ER

    „Dass sich die Wirkweise des Arzneimittels bei Vorliegen anderer Karzinomerkrankungen als einem Mammakarzinom noch nicht in wissenschaftlich ausreichender Weise hat dokumentieren lassen, ist im Gegensatz zur Auffassung der AG’in und des MDK nicht Voraussetzung für eine Leistungsgewährung. Das BVerfG (Beschluss vom 06.12.2005, a. a. O.), dass bei der Beurteilung lediglich auf den konkreten Einzelfall abzustellen ist. Bei dem ASt. aber hat die Gabe von Herceptin&61650; unzweifelhaft zu messbaren Erfolgen geführt.


    ….so können, wie das BVerfG in der jüngsten Entscheidung noch einmal deutlich gemacht hat (Beschluss vom 06.02.2007, a. a. O.) daneben rein pekuniäre Interessen keine Rolle spielen,“

    http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.…rds=&sensitive=
    (2 mal \"anklicken\")


    L 5 B 8/07 KR ER

    „Weder dem Gutachten des MDK vom 08.09.2006 noch dem weiteren Vorbringen der Antragsgegnerin ist eine nähere Begründung dafür zu entnehmen, warum abweichend hiervon im Falle der Antragstellerin nur noch eine reine Schmerztherapie in Betracht kommen sollte.
    ….
    Das Gutachten des MDK vom 08.09.2006 vertritt insoweit zwar eine gegenteilige Auffassung. Es enthält in dieser Hinsicht aber keine nähere Begründung und differenziert auch nicht zwischen der Aussicht auf Heilung und der Erwartung einer spürbar positiven Auswirkung auf den Krankheitsverlauf.
    ….
    Auf Seiten der Antragstellerin ist das Rechtsgut Leben bedroht, während auf Seiten der Antragsgegnerin es lediglich um (begrenzte) finanzielle Folgen für einen überschaubaren Zeitraum geht. Es kann nicht fraglich sein, dass diese Abwägung zugunsten der Antragstellerin ausfallen muss.“


    http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.…rds=&sensitive=
    (2 mal anklicken)


    Gruß

    Eberhard Rembs

  • Schönen guten Tag allerseits,

    es gibt ein neue Urteil des BSG zur Abgrenzung stationär/ambulant und vor allem zur Abgrenzung Verlegung/Verbringung:

    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 28.2.2007, B 3 KR 17/06 R

    Interessant sind die Abschnitte 18 bis 23 der Begründung.

    Hier einige zentrale Aussagen:

    • Die oa Definition ist indes weniger geeignet, wenn es nicht um die Abgrenzung eines stationären Eingriffs vom ambulanten Operieren oder anderen stationsersetzenden Eingriffen geht, sondern um die Abgrenzung einer nicht operativen stationären Behandlung von einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus - wie sie etwa bei der Notfallversorgung vorgesehen ist (§ 115 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V). Verbringt der Patient bzw die Patientin dabei einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus, handelt es sich auch hier um eine stationäre Behandlung, weil damit die vollständige Eingliederung des Patienten in den Krankenhausbetrieb augenfällig ist. Ist dies nicht der Fall, folgt daraus aber nicht zwingend im Gegenschluss, dass es sich dann nur um eine ambulante Behandlung handeln kann. Entscheidend kommt es vielmehr darauf an, in welchem Umfang neben der Dauer der Behandlung der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nimmt. Das hängt davon ab, welche konkrete Erkrankung vorliegt und wie diese üblicherweise zu behandeln ist.
      [c=silver].[/code]
    • Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar. Eine ambulante intensivmedizinische Behandlung, wie sie der Beklagten vorzuschweben scheint, ist schon begrifflich kaum vorstellbar, denn mit dem Wort \"ambulant\" (von lat \"ambulare\" = hin- und hergehen) wird klassisch die ärztliche Krankenbehandlung ohne stationäre Aufnahme bezeichnet, während die Behandlung auf einer Intensivstation gerade auf das Gegenteil gerichtet ist - nämlich die stationäre (von lat \"statio\" = Stillstehen) Behandlung einer meist lebensbedrohlichen Erkrankung in der besonderen medizinisch-organisatorischen Infrastruktur eines hoch entwickelten Klinikbetriebes.
      [c=silver].[/code]
    • Denn bei einer zeitlich nicht beschränkten Behandlung ist im Zweifel von einer vollstationären Behandlung auszugehen. Entscheidend ist dabei - und dies hat der Senat auch bereits in seinem Urteil vom 4. März 2004 (BSGE 92, 223, 229 = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 RdNr 20) hervorgehoben - die Planung der Krankenhausärzte im Sinne der Umsetzung eines konkreten Behandlungskonzepts. Eine teilstationäre Behandlung kann deshalb - unabhängig von möglicherweise weiteren Voraussetzungen - nur dann vorliegen, wenn eine zeitliche Begrenzung der Krankenhausbehandlung (Kurzzeit- oder Intervallbehandlung) vorher entsprechend geplant wird. Dies war hier nicht der Fall; vielmehr handelte es sich um einen Aufenthalt der Versicherten von unbestimmter Dauer, nämlich solange wie die Inanspruchnahme der Intensivstation erforderlich sein würde. Das war vor Abklärung der Diagnose nicht absehbar und nicht auf weniger als 24 Stunden zu beschränken. Im Übrigen gehen auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der Krankenkassen in ihren \"Gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren nach § 17c KHG\" vom 15. April 2004 davon aus, dass die Behandlung auf einer Intensivstation immer vollstationär erfolgen muss und die hierfür maßgeblichen Voraussetzungen bei einer späteren Fehlbelegungsprüfung nicht zu überprüfen sind (Anlage 2 Kriterium B 4).
      [c=silver].[/code]


    • Dies [Verbringung] gilt jedoch nur, soweit es sich um Leistungen handelt, die im Verhältnis zu der vom Krankenhaus zu erbringenden Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion haben (sog \"Verbringung\", vgl Dietz/Bofinger aaO, § 2 BPflV Anm II 8.1; Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl 2001, S 177; Schulz/Mertens, MedR 2006, 191, 194). Etwas anderes gilt jedoch im Falle der \"Verlegung\", wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergeht (vgl Dietz/Bofinger aaO § 14 BPflV Anm II 3). In einem solchen Fall scheidet der Patient aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses aus und wird in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses integriert.
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    • Im vorliegenden Fall hat eine vollstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten durch das E-Krankenhaus stattgefunden (vgl Ziffer 2). Allein diese Feststellung schließt schon die Annahme aus, dass es sich um eine von der Klinik L veranlasste Leistung eines Dritten handeln könnte. Hinzu kommt, dass die Beigeladene nach ihrem Versorgungsauftrag weder über eine kardiologische noch über eine intensivmedizinische Abteilung verfügt. Sie war zur Abklärung und Behandlung des Herzinfarktverdachts der Versicherten nicht in der Lage und hat folgerichtig eine Verlegung der Versicherten in das mit einer Intensivstation ausgerüstete E-Krankenhaus veranlasst. Da die Klägerin eine Leistung außerhalb des Versorgungsauftrags der Beigeladenen erbracht hat, hat sie einen eigenständigen Vergütungsanspruch, dem nicht der Einwand der Doppelvergütung entgegengehalten werden kann. Es kommt deshalb nicht darauf an, inwieweit die Regelungen des § 2 Abs 8 und 9 KBV neben den - vorrangigen - bundesrechtlichen Bestimmungen des § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V und der BPflV überhaupt Anwendung finden könnten und wie sie ggf zu interpretieren sind.

    Ich denke, diese Aussagen stellen einiges klar und man kann mit ihnen im Tagesgeschäft einiges anfangen.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,