Neues vom BSG / LSG

Hallo,

eins muss man \"Vaddi Bohlen\" aber lassen: Er macht aus S.....e Geld.

Guten Morgen Forum,

kürzlich erhielten wir ein Schreiben einer Privaten Krankenversicherung, in dem es hieß, dass vom BSG für den GKV-Bereich aufgestellte Kriterien auf den PKV-Bereich übertragen werden könnten/müssten. Dies habe das LG München in einem Urteil vom 12.01.2006, Az. 31 S 15381/05, so entschieden.

Ich habe weder hier im Forum noch sonst im Internet einen Hinweis auf dieses Urteil gefunden, daher meine Frage: Kennt jemand dieses Urteil und kann was dazu sagen, oder hat vielleicht sogar den Urteilstext vorliegen?

Vielen Dank und herzliche Grüße,
fimuc

Hallo,

in dem Fall geht es um die Abgrenzung stat./amb. Behandlung.
Die PKV schrieb: \"Verbringt der Pat. dagegen die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im KH, liegt eine ambulante Behandlung vor. Dies hat das BSG entschieden, und diese Kriterien gelten auch für die private Krankenversicherung. (LG München, U vom ...)

Gruß,
fimuc

Hallo fimuc,

mir liegt dieses Urteil zwar nicht vor, die gängige mir bekannte Rechtsprechung legt allerdings dar, dass die geplante Behandlungsdauer entscheidend ist und eben nicht die tatsächliche (z. B. \"B 3 KR 4/03 R\"). Ich würde allerdings der privaten Krankenversicherung zustimmen, dass eine solche Definition durchaus auch auf Sachverhalte außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung übertragbar ist.

Viele Grüße
S. Seyer

Hallo,

in dem o. g. Urteil (B3...) hat sich das BSG allgemein zur Frage geäußert, wann ein stationärer Fall vorliegt und wann nicht. Das ist unabhängig vom Kostenträger zu sehen, warum sollte es dann nicht für die PKV gelten?

Viele Grüße,

V. Blaschke

Hallo Forum,

nach meiner Kenntnis gelten die Regeln und Definitionen des SGB V für Privatpat. nicht (sondern das BGB), und damit zunächst auch erstmal nicht die auf dem SGB V beruhende Rechtsprechung.
Wenn das kein Grund ist für einen anderen Status?

Gruß,
fimuc

Schönen guten Tag allserseits,

zunächst einmal ist (auch nach dem BGB) eine Leistung nur abrechnebar, wenn sie auch erbracht wurde. Das BSG hat sich nun in dem zitierten Urteil - unabhängig vom SGB, sozusagen rein rechtsakademisch - zur Frage der Abgrenzung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung geäußert und ist zu dem Schluss gekommen, dass die Merkmale einer stationären Behandlung

• die geplante Behandlungsdauer über einen Tag und eine Nacht (das \"geplant\" übersehen die Kostenträger gerne)
• und der Beginn stationärer Behandlung durch krankenhausspezifische Maßnahmen oder Eingliederung in den Krankenhausbetrieb (das übersehen die Krankenhäuser manchmal)

sind. Allerdings ist hierbei zu beachten, dass sich diese Urteile nur auf elektive Fälle beziehen. Notfälle werden darin nicht beachtet!

Natürlich gilt diese Definition zunächst nur im Rechtsbereich des BSG - also für gesetzlich versicherte Patienten = 90%. Es steht der zivilen Rechtsprechung natürlich frei, sich diese Definition zu eigen zu machen. Dies liegt sogar sehr Nahe, denn warum sollte für 10% eine andere Definition gelten, als für die restlichen 90% ?

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Zusammen,

Zitat

Original von R. Schaffert:

Noch interessanter und in seinen Auswirkungen möglicherweise problematisch ist das Urteil AZ B 1 KR 11/09 R. Hier geht es um die Frage, ob das Krankenhaus seine \"Schlussrechnung\" nachträglich (nach Jahren) korrigieren darf. Obwohl die Rechnungskorrektur inhaltlich korrekt war, weil in einem vergleichbaren Abrechnungsfall das BSG entschieden hatte, dass zwei Sonderentgelte abzurechnen seien, ist eine nachträgliche Änderung der (nicht eingeklagten und nicht unter Vorbehalt gestellten) Abrechnung des jetzt klagenden Krankenhauses durch \"treu und glauben\" ausgeschlossen.

die Begründung steht nun im Netz.

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechts…5&pos=0&anz=181

für wirklich gelungen halte ich das Beispiel für eine schadlose Falschabrechnung in Randnmmer 19. Ist es wirlich zulässig, dass das oberste deutsche Sozialgericht gar keine Ahnung von der Materie hat?

PS: Frage an die Juristen: gilt das dann irgendwie auch für die Nachprüfungen der KK?

fragt sich

MFG

Bern

Schönen guten Tag Herr Bern,

da sind Sie mir doch glatt zuvorgekommen.

Zu Ihrer Frage: Treu und Glauben gilt natürlich für beide Seiten. Problematisch ist, dass der Senat hier sich grundsätzlich nur einseitig bezogen auf die Nachforderung des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse äußert, was in dem Kernsatz mündet: \"KKn müssen indes nicht hinnehmen, dass KHr innerhalb der Verjährungsfristen durch Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnung ihre Abrechnung nachträglich optimieren.\"

Ob das umgekehrt genau so gilt, wird sich aufgrund der gewählten Formulierungen jedoch leider erst nach einem erneuten Verfahren in allen Instanzen klären lassen.

Die angesprochenen Probleme der Krankenkassen mit nachträglicher Abrechnung (Planungssicherheit, Haushaltsjahr) gelten eigentlich entsprechend natürlich auch für die Krankenhäuser (Jahresabschluss).

Ich wünsche noch einen schönen Tag,