Neues vom BSG / LSG

  • Guten Morgen Herr Bauer

    Zitat


    Original von Michael Bauer:
    Da ist dann wohl auch Ihr Defi drin, Merguet, wenn gleich Sie sich natürlich rein qualitätstechnisch schon fragen sollten, wie so etwas vergessen werden kann. Aber das nur nebenbei! :augenroll:

    In dem Smilie sehe ich ein bischen Ironie, gottlob. Bei insgesamt >600 Devices, die hier jedes Jahr eingebaut werden, jeden Irrtum auszuschließen, halte ich für eine fast unlösbare Aufgabe. Zu diesem Zweck gibt es eben Kontrolmechanismen.
    Dies umsomehr vor dem Hintergrund, als das bestimmte Kosntellationen bis 2009 nur unvollständig mit dem OP agbebildet wurden.
    Ich empfehle Ihnen in diesem Zusammenhang die genauere Auseinandersetzung mit den Kodes 5-378.9 ff.
    Hier ist beispielsweise die Konstellation Austausch mit Downgrading des Defi nicht abgebildet. So etwas führt fast zwangsläufig zu Fehlern.

    Insofern mutet Ihre Einlassung etwas - nun, sagen wir - idealistisch an.

    Gruß

    merguet

  • Moin,

    Zitat


    Original von Einsparfuchs:
    Hinsichtlich der Auslegung der Urteile bin ich auf Juristen / die Konzernleitung gespannt...

    Mein Apell ging gerade dahin, nicht wieder die Juristen damit zu befassen, doch noch eine Schlupfloch für die Rechnungszurückweisung oberhalb von 300 € / 5 % zu finden.

    Zitat


    Ich bin aber mit Ihnen vollkommen einer Meinung, dass es einen fairen Umgang miteinander geben muss. Dazu gehört aber auch für mich eine 6-Wochen-Frist, die für beide Seiten bindend ist!
    Die KK können nach Ablauf dieser Frist eine Beanstandung vergessen, und da fände ich es nur fair, wenn die (in einem anderen Beitrag angesprochenen, den wirtschaftlichen Zwecken der KH dienlichen) Wirtschaftsunternehmen, die sich am Markt tummeln, auch die Finger von den Altfällen lassen müssten.

    Das hinkt insofern, als dass Sie bei neuer Rechnung ja eine neue Prüffrist haben. Allerdings dürfte bei derartigen Fällen eine Prüfung kaum Erfolg haben.

    Gruß
    merguet

  • Guten Tag merguet,
    ich hoffe, Sie nehmen es mir nicht übel, dass ich Sie ein bisschen auf den Arm genommen habe! Der Smilie ist natürlich ironisch gemeint!
    Auch wenn es eine fast unlösbare Aufgabe ist, darf sie doch nicht vernachlässigt werden. Ich kenne nicht die technischen Möglichkeiten, die Sie dabei unterstützen sollen, aber natürlich sollen wir ja den Idealzustand zumindest anstreben!

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Moin Herr Bauer,

    warum werde ich nur das Gefüh der belehrung nicht los. Haben Sie sich die Mühe gemacht, in den Kode hereinzusehen? Verstehen Sie, was das inhaltliche Problem der korrekten Abbildung ist?

    Ich erwarte einfach, dass auch Kassenmitarbeiter die Komplexität der Kodeirung auf Krankenhausseite nachvollziehen und nicht mit einem 100% Ansatz argumentieren.

    in diesem Zusammenhang habe ich eine reichhaltige Sammlung von Fehlern in der Kombination von Fallnummern, Namen, Diagnosen, die sich im Briefwechsel darstellt.

    Fehler machen wir alle.

    Gruß

    merguet

  • Hallo merguet,

    es liegt mir wirklich fern, Sie belehren zu wollen. So wollte ich auch nicht rüberkommen. Ich halte es für eine interessante Aufgabe, in einem KH diese Abläufe zu koordinieren und zu verfeinern, um Fehlerquellen auszuschalten. Das ist es, was ich meinte und worüber ich sinnierte!

    Ja, ich habe mir den Code angesehen und ich verstehe auch, dass es sich um ein hoch komplexes Fachgebiet handelt, wenngleich ich natürlich die medizinischen Feinheiten nicht beurteilen kann. Ich möchte auch gar nicht mit schwarz/weiß argumentieren, sondern sehe auch in meinem Metier die kleinen Verästelungen, die es unmöglich machen, pauschal über alles drüber zu bügeln. Ich finde das interessant und grübele dann gerne über einfallsreiche Lösungen. Und ich bin weit davon entfernt, mich für fehlerfrei zu halten!

    Kurz und knapp: Nix für Ungut! :)

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Schönen guten Tag allerseits,

    Ein Interessantes Urteil zum Thema Off-Lable-Use von Cyclophosphamid (Handelsname: Endoxan) bei Multiple Sklerose, nicht vom BSG sondern vom Landessozialgericht Berlin-Brandenburg: L 9 KR 280/08 vom 18.03.2010

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo zusammen,

    verstehe ich das richtig: bei stationären Aufenthalten wird keine Prüfung auf Off-Label-Use durchgeführt?

    kann ich mir eigentlich kaum vorstellen, aber schön wäre es irgendwie schon...


    mfg

    Bern

    ehemaliger Versicherungsvertreter

  • Hallo -

    theoretisch ja - siehe Verbotsvorbehalt z.B. hier: http://www.g-ba.de/institution/sys/glossar/221/

    BSG 2002, AZ B 1 KR 37/00 R3 Bedingungen für Erstattung von off-label-use:

    1.
    „schwerwiegende Erkrankung“, Behandlung von „lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden“ Krankheiten
    2.
    Keine Alternative (mehr), etablierte Therapie wirkungslos oder nicht verträglich
    3.
    „eine begründete Aussicht“ auf Behandlungserfolg: a) Phase III-Studie, Zulassung bereits beantragt b) Wissenschaftliche Publikationen zum geplanten Einsatz und Konsens unter Fachärzten über Nutzen

    Herzlichst.

    „Quod non in actis est, non est in mundo.“ (Was nicht in den Akten ist, ist nicht in der Welt)

  • Hallo Zusammen

    laut unseren Rechtsanwälten ist das Urteil mittlerweile rechtskräftig und genau so zu verstehen. Der Off-label-use ist damit bei bestehender Notwendigkeit der Aufnahme nicht zu prüfen.

    hört sich gut an

    mfg

    Bern

    ehemaliger Versicherungsvertreter

  • Schönen guten Tag allerseits,

    noch ein nettes, allerdings erstinstanzliches und nicht rechtskräftiges Urteil:

    Sozialgericht Lübeck, AZ: S 1 KR 382/07 vom 20.05.2008

    Besonders gut gefällt mir dieser Absatz:

    Zitat

    Vorliegend wird vom MDK auch nicht bestritten, dass trotz der in der Regel ambulant durchführbaren Hernienoperation die vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nachvollziehbar ist. Leider wird diese Bewertung nicht näher begründet, denn es wäre interessant zu erfahren, welche konkreten Gründe die vollstationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit dem Grunde nach zu begründen vermocht haben, jedoch nicht deren Dauer. Der Hinweis, ein Übernachtverbleib sei aus rein medizinischer Sicht ausreichend gewesen, hilft hier auch nicht weiter, denn er sagt nichts über den hier strittigen präoperativen Behandlungstag aus. Jedenfalls hat der MDK den präoperativen Behandlungstag, d.h. die Aufnahme des Säuglings am Tag vor der Operation, nicht ausdrücklich als medizinisch nicht notwendig abgelehnt.

    Allerdings ist zu beachten, dass die Kürzung der Rechnung nicht aus formalen Gründen wegen dieser mangelnden Begründung des MDK abgelehnt wurde, sondern weil der gerichtlich bestellte Gutachter zu einem anderen Ergebnis kam, nämlich der tatsächlichen Notwendigkeit der Behandlung im gesamten Umfang.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Schönen guten Tag allerseits!

    Am 22.06.2010 gibts wieder interessante Urteile. Der erste Senat des BSG entscheidet über den Zeitpunkt der Anwendung der Aufwandspauschale (Aufnahme vor dem 01.04.2007) und die Frage der Anwendung der Aufwandspauschale bei Änderung der Kodierung ohne Minderung der Rechnung. Einzelheiten dazu aus der Terminvorschau des Bundessozialgerichtes:

    Ich bin gespannt...

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,