Schönen guten Morgen Herr Schaffert,
insbesondere der zweite Fall interessiert mich auch brennend.
darüber hinaus gibt es am 17.06. einen mindestens genau so interessanten Termin im 3. Senat über die Rechnungsprüfung durch eine KK nach vier Jahren. Mal sehen ob das BSG seine Rechtsprechung in Sachen Beschleunigungsgebot aufrecht erhält.
Zitat1) 9.30 Uhr - B 3 KR 4/09 R - DAK ./. Marien-Hospital Euskirchen gGmbH
Die Beklagte ist ein gemäß § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. Dort wurde die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte M. am 4.7.1997 als Notfall operiert und 12 Tage später wieder entlassen. Die Operation erfolgte wegen eines Tumors am linken Eierstock und umfasste eine Eröffnung der Bauchdecke mit linksseitiger Rest-Adnektomie (Entfernung des Eierstocks) sowie ebenfalls linksseitiger pelviner Lymphadenektomie (Entfernung von Lymphknoten). Die Klägerin zahlte die mit Endabrechnung vom 23.7.1997 geltend gemachte Vergütung von 10.116,22 DM am 4.8.1997 ohne Abzug und Vorbehalt, wobei sich der Rechnungsbetrag aus dem vollstationären Basispflegesatz, dem Abteilungspflegesatz Gynäkologie, einem 20%igen Abschlag bei Sonderentgelt sowie dem Sonderentgelt 11.01 \"Retroperitoneale Lymphadenektomie\" (4.288,88 DM) und dem Sonderentgelt 15.03 \"Ovarektomie und/oder Salpingektomie einseitig\" (1.868,58 DM) zusammensetzte.
Mit Schreiben vom 15.11.2001 forderte die Klägerin die Beklagte in diesem und mehreren anderen Behandlungsfällen auf, die geleisteten Zahlungen teilweise zu erstatten - in dem hier streitigen Fall in Höhe von 1.868,58 DM (= 955,39 Euro), weil nur das höherwertige Sonderentgelt 11.01, nicht aber zusätzlich das Sonderentgelt 15.03 abrechenbar gewesen sei. Da die Beklagte nicht reagierte, hat die Klägerin am 27.12.2001 Klage erhoben und die Erstattung von 955,39 Euro verlangt. Das SG hat die Klage wegen Verjährungseinrede der Beklagten abgewiesen. Das LSG hat das Urteil des SG geändert und die Beklagte zur Zahlung von 955,39 Euro zuzüglich Zinsen verurteilt. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Klägerin sei begründet, da ein Rechtsgrund für die Zahlung nicht bestanden habe. Die Sonderentgelte seien nach § 11 Abs 2 BPflV 1997 nicht nebeneinander abrechenbar gewesen, wenn wie hier zwei Eingriffe im Rahmen einer einzigen Operation in demselben Operationsgebiet erfolgten. Dem Erstattungsanspruch stehe weder ein Rückforderungsausschluss oder eine Verjährungseinrede noch der Einwand der Verwirkung entgegen; insbesondere verstoße es nicht gegen Treu und Glauben, wenn die Klägerin ihre Forderung erst kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist von vier Jahren geltend mache.
Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Die § § 11 ff BPflV 1997 hätten keine Konkurrenzregelung für die Abrechnung mehrerer Sonderentgelte enthalten. Ferner habe das LSG die zivilrechtlichen Vorschriften zum Bereicherungsrecht sowie den Grundsatz von Treu und Glauben verkannt. Das Krankenhaus werde doppelt belastet, wenn es auf der Individualebene zur Erstattung verpflichtet werde und dies auf Budgetebene im Rahmen der Pflegesatz- und Entgeltvereinbarungen nachträglich keine Berücksichtigung mehr finde.
SG Köln - S 26 KR 260/02 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 242/06 -
ich bin ebenfalls gespannt...
mfg
bern