Neues vom BSG / LSG

Schönen guten Tag allerseits,

das Bayerisches Landessozialgericht hat in seinem Urteil L 5 KR 14/11 vom 04.10.2011 festgestellt, dass eine zwar fristgerecht eingeleitete und korrekt angezeigte Rechnungsprüfung, bei der jedoch nach mehr als 7 Monaten noch keine Unterlagen angefordert oder sonstige Maßnahmen zur Durchführung der Prüfung veranlasst wurden, nicht mehr die Voraussetzung einer zeitnahen Durchführung erfüllt.

Die Revision ist zugelassen.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Schönen guten Tag allerseits,

unter dem folgenden Verweis findet sich ein interessantes Urteil zur Frage Shuntverschluss oder Niereninsuffizienz als HD:

Sozialgericht Berlin S 36 KR 1742/10 vom 16.11.2011

Besonders interessant finde ich an dem Urteil, dass sich das Gericht ausführlich mit den Kodierregeln einschließlich der Empfehlungen des MDS sowie des FOKA auseinandersetzt und wohl auch Stellungnahmen von InEK und DIMDI eingeholt (die allerdings in der Begründung nicht explizit ausgeführt werden).

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Moin,

das SG Aachen hat sich zur Rechnungskorrektur geäußert: S 13 KN 121/11 KR.

Zitat

Nach Ablauf der 6-Wochen-Frist kann die Korrektur eines dem Krankenhaus im Einzelfall unterlaufenen Abrechnungsfehlers nur verlangt werden, wenn das Interesse des Krankenhauses an der Fehlerkorrektur das der Krankenkasse am endgültigen Verfahrensabschluss überwiegt. Das wird im Regelfall zu bejahen sein, wenn der nachgeforderte Betrag den Kostenaufwand der Krankenkasse für die zusätzliche Prüfung übersteigt und die Einleitung eines Korrekturverfahrens auch im Verhältnis zur ursprünglichen Rechnungssumme rechtfertigt; dann muss die Krankenkasse die Zusatzbelastung im Interesse des Krankenhauses hinnehmen

Das Urteil hebt auf den Aufwand ab, den die Nachforderung erzeugt.

Revsion bem LSG

Gruß

merguet

Schönen guten Tag allerseits,

in einem Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg, L 1 KR 119/09 vom 11.11.2011geht es um die Frage, der Abrechenbarkeit einer DRG, die in den Entgeltverhandlungen nicht (für diese Abteilung) vereinbart wurde (hier wurde die DRG nur für die Belegabteilung vereinbart, jedoch im konkreten Fall in der Hauptabteilung erbracht).

Für wesentlich halte ich dabei folgende Aussagen des Gerichts:

Zitat

Es steht fest und ist zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass V. vom 15. Oktober 2005 bis 18. Oktober 2005 der Krankenhausbehandlung bedurfte (§ 39 Abs ... 1 Satz 2 SGB V) und dass die erbrachte Behandlungsleistung der Klägerin die Voraussetzungen der abgerechneten DRG I45Z als solche erfüllte. Die Beteiligten streiten ausschließlich darüber, ob die Klägerin überhaupt berechtigt war, die Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen. Dies ist indes der Fall, da die Erbringung der fraglichen Leistung vom Versorgungsauftrag der Klägerin als Plankrankenhaus der allgemeinen Chirurgie erfasst war und dieser Versorgungsauftrag durch die BEV 2005 nicht zu Lasten der Klägerin eingeschränkt werden konnte.

[...]

Zwar ist im Rahmen der danach zu treffenden Vereinbarung das Erlösbudget ein zentraler Punkt. Dieses errechnet sich gemäß § 3 Abs ... 3 Satz 4 Nr ... 1 KHEntgG in der bis 24. März 2009 geltenden Fassung aus den Fallpauschalen und Zusatzentgelten nach § 17b KHG. Die nach § 11 Abs ... 1 Satz 1 KHEntgG zu treffende Vereinbarung ist damit unmittelbar an den Begriff der Fallpauschale (DRG) gekoppelt. Hieraus folgt aber nicht, dass eine Abrechnung nach der DRG für Hauptabteilungen nicht erfolgen darf, wenn in der Vereinbarung nach § 11 Abs ... 1 KHEntgG für die entsprechende Fallpauschale nur eine Beleg-DRG vorgesehen ist.

Denn die Vereinbarung nach § 11 Abs ... 1 KHEntgG lässt den Versorgungsauftrag des Krankenhauses unberührt und kann diesen nicht konkretisieren (vgl. schon den Wortlaut von § 11 Abs ... 1 Satz 1 KHEntgG "unter Beachtung des Versorgungsauftrags"). Solange - wie hier - eine Behandlung dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entspricht, ist somit nach den Fallpauschalen des Fallpauschalenkatalogs abzurechnen, auch wenn diese in der in der Einzelvereinbarung keine Berücksichtigung gefunden haben (für den vergleichbaren Fall einer Pflegesatzvereinbarung nach der BPflV: BSG, Urteil vom 24. Juli 2003 - B 3 KR 28/02 R -; aA LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30. April 2009 - L 9 KR 149/08 - juris). Die BEV 2005 stellt keine verbindliche Konkretisierung des Versorgungsauftrags dar. Ermächtigungen der Vertragsparteien nach § 18 Abs ... 2 KHG zu Einschränkungen hinsichtlich der Vornahme von Behandlungen, die vom Versorgungsauftrag abgedeckt sind, sind in § 11 KHEntgG und auch in den §§ 3 bis 6 KHEntgG nicht enthalten.

Die Revision ist nicht zugelassen

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Moin,

hat hier jemand Kenntnis darüber, ob das Urteil S 4 KR 75/10 des SG Fulda rechtskräftig geworden ist?

Finde dazu nichts.

Viele Grüße

Hallo Forum,

hat zufällig jemand das Urteil: SG Hannover, Urteil vom 22.02.10 AZ: S19 KR 141/09

Ich finde es leider nicht im Internet.

Gruß
MissB

Guten Morgen,

Das BSG hat entschieden:

Az. B 1 KR 8/11 R: Auslegung der Kodierrichtlinien und des Fallpauschalen-Katalogs - Festlegung der Vergütungshöhe für DRG</ACRONYM>-Tatbestände durch Fallpauschalen-Katalog (Bundessozialgericht).

Auch wenn mir schleierhaft ist, warum das klagende KH sich um die Frage, ob die AP als HD oder ND zu kodieren war überhaupt bis zum BSG herumgeprügelt hat, bleibt für mich doch der Tenor, der sich im Absatz 26 findet, beruhigend:

Zitat

Die - nach Auffassung eines Beteiligten - bloße Unterbewertung oder Nichtbewertung eines Leistungsbestandteiles einer Krankenhausbehandlung als solche rechtfertigt demgegenüber kein Abweichen von einer strengen Wortlaut- und ergänzenden systematischen Auslegung.

Bleibt zu hoffen, dass dies auch für die Höherbewertung gilt. An dieser Stelle wäre dann immerhin auch klar, dass die völlig frei Interpretation von Regeln in beiden Richtungen ausgeschlossen wäre

Gruß

merguet

Guten Abend,
dieses Urteil ist m.E. unsinnig. Es stützt die hier seit Jahren von ETGKV und Jannis vorgetragenen Argumente und ist dennoch nach den Gesetzen der Physik unsinnig.

Zitat

gerade mechanisch keine Luft durch das Gerät aktiv in die Lunge bewegt wird

Natürlich wird sie das, und zwar genau dann, wenn der Patient einatmet. Wenn das physikalisch keinen Effekt hat, dann verstehe ich den medizinischen SInn nicht.

Zitat

Nach seiner Ansicht sei ein maschinelles Verfahren als Beatmung anzusehen, wenn die Eigenatmung unterstützt werde, die Atemzüge erhöht würden, wie es dem zweiten Satz der DKR entspreche.

Das wischt man dann beiseite. Wozu dann überhaupt Gutachten?

Im übrigen widerspricht sich das Gericht selbst: Es wird zitiert aus der Herstellerbeschreibung des Beatmungsgerätes:

Zitat

Dort ist auch beschrieben, dass bei spontaner Inspirationsanstrengung des Patienten der Infant Flow-Generator die kinetische Energie des Luftstroms in Druck umsetzt und damit die Atemarbeit für den Patienten reduziert

Wenn es aber doch die Atemarbeit reduziert, dann unterstützt es doch auch, himmelnochmal. Außerdem ist Druck auch eine Form von Mechanik? Es ist zu Haareraufen.

Wir hatten auch schon mal ein LSG-Urteil, dass die VWD-Abschläge kassieren wollte, weil auf die tatsächliche Dauer abzustellen sei. Ich hoffe hier auf ein anderslautendes BSG-Urteil.

Gruß

merguet

Hallo merguet,
nicht aufregen über die Saarländer.
"Hauptsach gut gess!"

Gruß