Neues vom BSG / LSG

  • Guten Tag


    ,,Welche Masse von Gesetzen, und doch, wie viele Lücken!
    Welches Heer von Beamten, und doch, welche Langsamkeit der Rechtspflege!
    Welcher Aufwand von Studien, von Gelehrsamkeit, und doch, welches Schwanken,
    welche Unsicherheit in Theorie und Praxis." S. 8



    J. H. von Kirchmann (1802-1884)



    Die Werthlosigkeit der Jurisprudenz als Wissenschaft
    Verlag Julius Springer, Berlin, 1848



    Gruß
    E Rembs

  • Hallo,


    der "Buschfunk" lag richtig:


    Bundessozialgericht



    BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle -


    Graf-Bernadotte-Platz 5, 34119 Kassel


    Tel. (0561) 3107-1, Durchwahl -460, Fax -474








    Kassel, den 14. November 2012


    Terminbericht Nr. 59/12 (zur Terminvorschau Nr. 59/12)



    Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 13. November 2012.


    1) Der Senat hat die Revision des klagenden Krankenhausträgers zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale iHv 100 Euro abgewiesen. Der Anspruch setzt voraus, dass eine Auffälligkeitsprüfung (§ 275 Abs 1 Nr 1 V SGB V) erfolgte, dass der Prüfauftrag auf eine Verminderung eines in Rechnung gestellten Betrags für die Krankenhausbehandlung zielte und dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand. Die beklagte Krankenkasse erteilte dem MDK nicht den Auftrag, die Voraussetzungen einer Rechnungsminderung zu überprüfen, sondern bloß diejenigen einer weiteren stationären Behandlung. Als die Beklagte den Prüfauftrag erteilte, lag ihr noch keine Rechnung vor.


    SG Frankfurt (Oder) - S 4 KR 122/08 -
    LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 24/09 -
    Bundessozialgericht - B 1 KR 10/12 R -



    3) Der Senat hat das LSG-Urteil geändert, soweit es die beklagte Schiedsstelle zur Neubescheidung verpflichtet hat. Partner der Landesverträge nach § 112 SGB V können gerichtlich einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V statthaft allein mit der Anfechtungsklage, nicht aber mit einer Verpflichtungs- oder Bescheidungsklage angreifen. Der Senat hat im Übrigen die Revisionen zurückgewiesen. Denn die Anfechtungsklage gegen die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV) und gegen die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) mit Wirkung ab 1.4.2007 im Schiedsspruch ist zulässig und begründet. Die Regelungen verletzen das zwingend zu beachtende, nicht vertragsdispositive Wirtschaftlichkeitsgebot. Landesverträge dürfen lediglich geschlossen werden, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen, nicht aber, um Geltung und Überwachung des Wirtschaftlichkeitsgebots einzuschränken. Die angegriffenen Regelungen beschränken die Rechte und Pflichten der Krankenkassen, die mangelnde Notwendigkeit, die nicht erforderliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie die unzutreffende Art der Abrechnung innerhalb der gesetzlichen Grenzen geltend zu machen. Die Frist von 30 Tagen für die Einleitung von MDK-Überprüfungsverfahren (§ 19 Abs 2 S 3 LV) verstößt zudem gegen die zwingende Sechs-Wochenfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V.


    SG Stuttgart - S 10 KR 7276/05 -
    LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 3136/09 -
    Bundessozialgericht - B 1 KR 27/11 R -



    4) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und das SG-Urteil auf Herausgabe der Unterlagen über die stationäre Behandlung des betroffenen Versicherten an den beigeladenen MDK wieder hergestellt. Das beklagte Klinikum ist zur Übermittlung der geforderten Sozialdaten verpflichtet, um dem MDK die von der klagenden Krankenkasse (KK) zeitgerecht beantragte Auffälligkeitsprüfung zu ermöglichen. Die Klägerin verletzte nicht das kompensatorische Beschleunigungsgebot, sondern erfüllte ihre Pflicht zur Abschlagszahlung rechtswahrend mit dem hier ausreichenden allgemeinen Vorbehalt der Überprüfung.


    Die Beklagte kann sich auch nicht auf einen Verstoß der Klägerin gegen das seit 1.4.2007 geltende prüfrechtliche Beschleunigungsgebot des § 275 Abs 1c SGB V berufen. Es konkretisiert abschließend die möglichen Sanktionen bei Verstößen gegen dieses Gebot. Leitet die KK eine Prüfung iS von § 275 Abs 1c SGB V nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der ordnungsgemäßen Abrechnung ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig an, muss das Krankenhaus dem MDK keine Unterlagen mehr herausgeben. Für dennoch rechtswidrig erlangte Unterlagen gilt ein Beweisverwertungsverbot. Der Beigeladene zeigte hier innerhalb von sechs Wochen nach Rechnungseingang dem Beklagten die Prüfung an.


    Weitergehende Folgen können Krankenhäuser dagegen sozialrechtlich (§ 69 SGB V) aus einer zögerlichen Bearbeitung eines Prüfauftrags durch den MDK mit Blick auf die Krankenhausvergütung nicht für sich ableiten. Die Regelung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V begründet für Krankenhäuser keine eigenständige Einwendung. Eine solche kann auch nicht in die Vorschrift "hineingelegt" werden. Das verbietet ihre abschließende, abgestufte Regelungskonzeption. Die Norm sanktioniert lediglich die Missachtung der kurzen Sechs-Wochen-Frist (Abs 1c S 2), gelangt bei Abrechnungsprüfaufträgen ohne folgende Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale (Abs 1c S 3) und lässt nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die kurze Verjährungsfrist (entsprechend § 45 SGB I) als Zeitgrenze eingreifen. Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eröffnet hingegen Krankenhäusern keinen Raum dafür, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung oder sonstige auf Treu und Glauben gestützte Einwendungen zu berufen. KKn müssen sich dementsprechend das Verhalten des MDK bei Abrechnungsprüfungen ausschließlich hinsichtlich der nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V gebotenen Prüfanzeige zurechnen lassen. Krankenhäuser können sich gegenüber KKn insoweit auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige durch den MDK als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens berufen. Andernfalls würde der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen. Die Verjährung des Auskunftsanspruchs und des im Wege der Stufenklage geltend gemachten unbezifferten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ist hier durch die Klageerhebung gehemmt.


    SG München - S 3 KR 400/08 -
    Bayerisches LSG - L 5 KR 14/11 -
    Bundessozialgericht - B 1 KR 24/11 R -



    5) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und das SG-Urteil wieder hergestellt. Das SG hat zutreffend die Zahlungsklage abgewiesen, weil die Nachforderung der Krankenhausvergütung mehr als vier Jahre nach erteilter Schlussrechnung gegen Treu und Glauben verstößt (entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19). Diese Rechtsprechung ergänzt sich mit der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 20). KKn können von Krankenhäusern erwarten, dass sie - in Einklang mit ihren eigenen Interessen - jedenfalls innerhalb eines vollständigen Geschäftsjahres durch ihre Binnenkontrolle abklären, dass die erteilten Schlussrechnungen vollständig sind.


    SG Lübeck - S 33 KR 1338/09 -
    Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 89/10 -
    Bundessozialgericht - B 1 KR 6/12 R -


    VG c_c

  • Hallo allerseits,


    der Terminbericht findet sich hier. Man beachte die Entscheidungen 4 und 5. :cursing:


    Wie das zusammenpassen soll, erschließt sich einem Nichtjuristen wohl nie.


    Mit freundlichen Grüßen


    Markus Hollerbach

  • Juhuu,
    endlich wieder einen neuen Begriff zum Streiten. Was ist ein vollständiges Geschäftsjahr?
    Haushaltsjahr? Kalenderjahr? oder das Jahr, in dem die Ausgleiche endgültig gestellt werden? Oder bis zu dem Zeitpunkt, wenn der Geschäftsbericht des KH fertig ist?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,



    gratulation an die Lobby der Krankenkasse, diese kann das Jahr 2012 nahezu für sich beanspruchen 8| .
    Alles "rechtig" gemacht. :thumbup:


    Daran wird wohl auch die nächste Terminvorschau 12-2012 "Haushaltsjahr" nichts mehr ändern.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Wen wundert's?


    Vom Bundessozialgericht den Begriff "zeitnahe Prüfung" auslegen zu lassen ist so, als wenn man Drakula die Aufsicht über eine Blutbank überträgt. :D


    Medman2

  • Wen wundert's?


    Vom Bundessozialgericht den Begriff "zeitnahe Prüfung" auslegen zu lassen ist so, als wenn man Drakula die Aufsicht über eine Blutbank überträgt. :D


    Medman2



    YMMD


    :D

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Der Fall vor dem 1. Senat betraf eine Korrektur nach 4 Jahren, der vor dem 3. Senat nach 8 Monaten (aber über den Jahreswechsel), es wird insoweit tatsächlich spannend, was in den Urteilsgründen steht...


    mal sehen, ob da wieder jede Seite eine eigene Lesart findet, oder es endlich eine klare Linie gibt... ;-)

  • Wen wundert's?Vom Bundessozialgericht den Begriff "zeitnahe Prüfung" auslegen zu lassen ist so, als wenn man Drakula die Aufsicht über eine Blutbank überträgt. :DMedman2




    Hallo,
    sehr amüsant fand ich auf einer gestrigen DGFM-Veranstaltung in Ingolstadt, wie Herr Dr. Hambüchen auf das o.g. Zitat eingegangen ist.
    Es zeigt für mich völlig überraschend :D, dass auch Bundesrichter am Sozialgericht über eine gesunde Portion Humor verfügen.
    Man glaubt es kaum, unsere Threads werden von den Sozialrichtern gelesen... leider nur "falsch" umgesetzt :-)

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • SG Stuttgart, Urteil vom 24.10.2012, Az.: S 10 KR 6999/10


    "Die Entscheidung des SG Stuttgart ist bemerkenswert. Sie orientiert sich an der ständigen Rechtsprechung des BSG, wonach die Vergütungsregelungen keinen Raum für Bewertungen oder Abwägungen über ihren Wortlaut hinaus zulassen. "


    Das ist dann in vielen Fällen Kostenträger-Gutachtern als Textbaustein entgegenzuhalten.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • BSG Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 6/12 R


    Volltext ist da!

    Zitat

    Die korrigierende Nachforderung des Klägers erfolgte schließlich nicht mehr zeitnah, insbesondere nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Beklagten, sondern mehr als vier Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung. KKn müssen indes nicht hinnehmen, dass Krankenhäuser innerhalb der Verjährungsfristen durch Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnung ihre Abrechnung noch nach Jahren nachträglich um Positionen ergänzen, die sie bei normaler Sorgfalt von Anfang an in ihrer ersten Schlussrechnung hätten berücksichtigen können. Das gilt jedenfalls dann, wenn - wie hier - das Krankenhaus seinerseits ein vollständiges Geschäftsjahr Zeit gehabt hat, die nicht offensichtliche Unvollständigkeit der eigenen Schlussrechnung zu korrigieren.

    jetzt bin ich auf die Begründung des 3. Senats gespannt...