Neues vom BSG / LSG

BSG Terminbericht Nr. 23/13:

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2013&nr=12947

1) Der Senat hat die Revision des klagenden Krankenhauses zurückgewiesen, obwohl die beklagte Krankenkasse das Verfahren zur Rechnungsprüfung in doppelter Hinsicht verletzt hat und die klageabweisenden Urteile der Vorinstanzen in wesentlichen Punkten falsch sind ...

Das SG Wiesbaden (S 18 KR 163/12, unveröffentlicht) hat am 06.06.2013 per Gerichtsbescheid entschieden, dass das aufnehmende Krankenhaus bei Abrechnung einer Verlegungsfallpauschale weder einen Abschlag nach § 3 FPV 2011 noch nach § 1 Abs. 3 S. 1 und 2 FPV vornehmen muss (Berufung zum LSG Hessen, Az. L 8 KR 176/13 wurde von der Kasse zurückgenommen).

Terminsbericht der gestrigen Sitzung des 3. Senats ist online: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2013&nr=13034

Zitat

Der Senat hat der Revision stattgegeben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Zwar sind die Vorgaben des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c Satz 1 SGB V verletzt worden, dies hat im Ergebnis jedoch keine für die Krankenkasse negativen Rechtsfolgen. Der Senat konkretisiert den unbestimmten Rechtsbegriff "zeitnah" dahingehend, dass das Prüfverfahren nicht nur gemäß § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V nach sechs Wochen eingeleitet, sondern in der Regel sechs Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausrechnung bei der Krankenkasse auch abgeschlossen sein muss; spätestens dann muss das Gutachten des medizinischen Dienstes bei dieser vorliegen. Der Senat neigt zudem dazu anzunehmen, dass eine Überschreitung dieser letzteren Frist durch MDK oder SMD ebenfalls der Krankenkasse zuzurechnen ist, lässt diese Frage aber letztendlich offen, weil es darauf nicht ankommt. Denn für die Verletzung dieser durch die Rechtsprechung nunmehr konkretisierten Regelfrist sieht das Gesetz keine Sanktionen vor. Insoweit folgt der 3. Senat der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (Urteil vom 13.11.2012 ‑ B 1 KR 24/11 R ‑), die er für vertretbar hält, so dass eine Anrufung des Großen Senats des BSG nach § 41 Abs 2 SGG nicht in Betracht kommt. Allerdings ist das dadurch bedingte Ergebnis ‑ die Krankenhäuser müssen bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist mit medizinischen Überprüfungen und Erstattungsforderungen rechnen und entsprechend hohe Rücklagen bilden ‑ weder mit dem im Leistungserbringerrecht allgemein geltenden Beschleunigungsgrundsatz noch mit den Motiven des Gesetzgebers zur Einführung des § 275 Abs 1c SGB V vereinbar. Dort wird ausdrücklich hervorgehoben, dass der Begriff "Zeitnähe" für sämtliche Schritte der Einleitung des Prüfverfahrens durch die Krankenkassen und die Durchführung der Prüfung durch den MDK (SMD) gelten soll (BT-Drucks 16/3100 S 171). Der Senat regt deshalb eine entsprechende Klarstellung durch den Gesetzgeber an.

Da das LSG ‑ aus seiner Sicht folgerichtig ‑ keine Feststellungen zu der zwischen den Beteiligten streitigen Frage der zutreffenden Kodierung getroffen hat, sind diese in dem erneuten Berufungsverfahren nachzuholen.

SG für das Saarland - S 23 KR 236/11 -
LSG für das Saarland - L 2 KR 57/11 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 21/12 R -

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also den schwarzen Peter an den Gesetzgeber zurückgespielt...

Zitat

Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenkasse zurückgewiesen. Zum einen hatte sie keine Auffälligkeit der Krankenhausabrechnung benannt, so dass schon kein hinreichender Anlass für eine Einzelfallprüfung bestand. Zum anderen war auch schon vor Inkrafttreten des § 275 Abs 1c SGB V das Beschleunigungsgebot zu beachten, so dass die Einleitung einer Rechnungsprüfung nach 3 ½ Jahren nicht mehr zulässig war.

SG für das Saarland - S 23 KR 452/10 -
LSG für das Saarland - L 2 KR 24/11 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 22/12 R -

immerhin müssen die Kassen also konkrete Angaben zum Prüfgrund machen...

Hallo,
auch heute hat der BSG wieder wichtige Entscheidungen getroffen.

LINK zum BSG Terminbericht

u.a. WICHTIG für die Neuen Bundesländer!

Zitat

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 19. September 2013 wie folgt:

1) Der Senat hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen. Der Investitionszuschlag nach § 8 Abs 3 KHEntgG ist kein Bestandteil der Krankenhausabrechnung (vgl § 7 Abs 1 KHEntgG), weil er zur Finanzierung von Zinskosten von Darlehen oder von entsprechenden Kosten anderer privatwirtschaftlicher Finanzierungsformen oder für eine unmittelbare Investitionsfinanzierung verwendet wird. Da die MDK-Prüfung folglich nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat, ist die Krankenkasse zur Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro verpflichtet.

SG Halle - S 29 KR 201/10 -
LSG Sachsen-Anhalt - L 4 KR 54/12 -
Bundessozialgericht - B 3 KR 5/13 R -

Jetzt habe ich doch fast den 1. Senat vergessen.

LINK zum Terminbericht 1. Senat 17.9.2013

u.a.

Zitat

Die Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist erfolglos geblieben. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch gegen die beklagte Krankenkasse auf gesonderte Vergütung der für drei Versicherte der Beklagten erbrachten vorstationären Krankenhausbehandlung hat. Diese Leistungen waren nicht zusätzlich zu den Fallpauschalen für die spätere vollstationäre Behandlung abrechenbar. Die Fallpauschalen vergüten nämlich neben den vollstationären auch die vorstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Ein einziger Behandlungsfall besteht in diesem Sinne, wenn ein die Behandlung prägender sachlicher Zusammenhang zwischen den Behandlungsepisoden besteht. So lag es in allen drei Fällen. Die jeweils hier eingreifenden Gründe dafür, dass sich an die vorstationäre nicht zeitnah die vollstationäre Krankenhausbehandlung anschloss, lösten den sachlichen Zusammenhang zwischen vor- und folgender vollstationärer Behandlung nicht. Sie betrafen lediglich die Familienorganisation, vorübergehende Beschwerdefreiheit und die Absetzung blutverdünnender Medikation. Die Überschreitung der Zeitgrenzen für zulässige vorstationäre Behandlungen ist demgegenüber für den Abrechnungsausschluss wegen späterer Fallpauschalen ohne Belang.

SG Landshut - S 1 KR 173/06 -
Bayerisches LSG - L 5 KR 81/08 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 2/12 R -

LINK

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.5.2013, B 3 KR 32/12 R

Zitat

...

Die Beklagte hat allerdings das gesetzlich vorgeschriebene Verfahren zur Überprüfung von Krankenhausrechnungen in zweifacher Hinsicht verletzt; sie hat zum einen entgegen § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V keine zur Abrechnungsprüfung berechtigende Auffälligkeit benannt (dazu Punkt a) und zum anderen selbst zu den medizinischen Gründen für die Aufnahme des Versicherten am 20.11.2006 ermittelt, anstatt ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 iVm § 276 SGB V einzuleiten (dazu Punkt b).

...

Der 3. Senat hat dies dahingehend konkretisiert, dass der Anwendungsbereich der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V - soweit also die Rechnungsprüfung in Rede steht - auf solche Anlässe beschränkt ist, die durch "Auffälligkeiten" gekennzeichnet sind; diese hat die Krankenkasse im Zweifelsfall zu belegen (Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen, RdNr 23). Liegt keine Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne vor, kann und muss der MDK bei einem solchen, auf bloß vermeintliche Auffälligkeiten gestützten Auftrag die Krankenkasse hierauf verweisen und den Auftrag ggf ablehnen. Das Krankenhaus darf die Herausgabe von dennoch angeforderten Krankenbehandlungsunterlagen, die über das für die Abrechnung Erforderliche (vgl § 301 SGB V) hinausgehen, unter Hinweis auf das Fehlen von Auffälligkeiten verweigern.

...

Im vorliegenden Fall lag der streitigen Abrechnung eine stationäre Behandlung innerhalb der nach DRG G48Z maßgeblichen Grenzverweildauer nach der Fallpauschalenvereinbarung 2006 (2 - 16 Tage, mittlere Grenzverweildauer: 7,3 Tage) zugrunde. Die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen Grenzverweildauer im Krankenhaus behandelt wird, kann allein grundsätzlich keine Auffälligkeit im dargestellten Sinne begründen. Denn bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer handelt es sich nach dem Verständnis der das DRG-System jährlich vereinbarenden Spitzenverbände der Krankenkassen (heute: Spitzenverband Bund der Krankenkassen), dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft um Regelbehandlungszeiträume, innerhalb derer eine Leistungserbringung gerade nicht auffällig ist. Dies gilt auch dann, wenn eine Krankenhausbehandlung - wie hier - an der unteren Grenzverweildauer durchgeführt worden ist und für die Krankenkasse ein besonderer wirtschaftlicher Anreiz zur Prüfung besteht - trotz medizinisch korrekter Leistungserbringung konnte vorliegend ein Abschlag von weit über 50 % des vorgesehenen DRG-Entgelts realisiert werden. Ob derartig hohe Abschläge beim Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer grundsätzlich sinnvoll sind oder eher Anlass für Fehlentwicklungen im DRG-System bieten, mögen die Vertragspartner des § 17b Abs 2 KHG überdenken.

Schöne Grüße

Galaxius

Hallo,
was möglicherweise aufhört: Ein Prüfauftrag nach dem Motto:
Ist HD korrekt, sind ND korrekt, sind OPS korrekt, ist VWD medizinisch indiziert, gibt es sonstige Auffälligkeiten?

Und manche Kassen sind bei den Prüfgründen schon weiter; die geben an, warum diese(r) und jene(r) OPS oder ND nicht plausibel ist oder warum sie Probleme mit der HD haben. Da ist dann sogar für mich als KH die Anfrage nachvollziehbar.

Guten Morgen,

weitere Auffälligkeiten könnte ich mir gut vorstellen. Als da z.B. elektive Freitagsaufnahmen mit (kodierbaren) Prozeduren ab Montag wären. Oder auch der Klassiker der elektiven Aufnahme einen Tag vor OP, ohne das über die 301er Daten Gründe hierfür plausibel sind (z.B. Herzinsuff., Niereninsuff.,......)

Auch ein krasses Missverhältnis von HD zu VWD kann eine Auffälligkeit im Einzelfall darstellen, sofern aus den weiteren 301er Daten (mehr hat die Kasse nicht zur Verfügung um Auffälligkeiten abzuleiten) keine Erklärung hierfür erfolgt.

Eine klare Regelung sieht allerdings wirklich anders aus.

Ich würde das so deuten (mag auch daran liegen, dass ich bei einer KK arbeite), dass man schon begründen können muss, warum was aufgegriffen wird, und das man nicht mit dem Schrotgewehr auf einen Fall zielt. Nach dem Motto, irgendwas werde ich schon treffen.

Am schwierigsten finde ich die Sachverhalte, in denen man als SB aus Erfahrung (entsprechender Anzahl von Gutachten, etc.) weiß, dass z.B. die Klinik XY immer Fehler mit der Kodierung xy, prä-OP-Tagen etc. hat. Und man daraufhin diese Fälle mehr oder weniger grds. aufgreift und im Anschluß gutgesprochen bekommt (auch durch die Klinik akzeptiert). Hieraus verfestigt sich für mich das Bild, dass die Klinik nach dem Motto verfährt, versuchen wir es mal, vielleicht bekommen wir es ja bezahlt.

Ob das nach dem Urteil als Auffälligkeit im Einzelfall gilt? Eigentlich nicht, da aus anderen vergleichbaren Fällen abgeleitet. Andererseits aber auch aus genau diesem Grund ja.

Vielleicht wird es hierzu ja noch weitere Ausarbeitungen geben.