Neues vom BSG / LSG

Hallo,
Entscheidungen von gestern:

Zitat

Die Klägerin war nicht verpflichtet, die beiden vom 4. - 6.5.2006 und vom 7. - 12.6.2006 durchgeführten Krankenhausbehandlungen zu einem Fall zusammenzufassen, weil der Versicherte nicht innerhalb von 30 Tagen wieder aufgenommen worden ist. Die Regelung des § 2 Abs 2 Satz 1 FPV 2006 ist ‑ dies hat der Senat in vergleichbaren Fällen stets betont ‑ streng nach dem Wortlaut auszulegen, um Fehlinterpretationen und Missverständnisse zu vermeiden. Es steht allein den Vertragsparteien der FPV zu, Fehlentwicklungen im Abrechnungssystem zu korrigieren und ggf Änderungen für die Zukunft vorzunehmen. Etwas anders müsste allerdings dann gelten, wenn eine vorzeitige Wiederaufnahme des Versicherten aus medizinischen Gründen geboten gewesen wäre oder es sich um ein systematisches Ausnutzen der 30-Tage-Frist zur Gewinnoptimierung gehandelt hätte ‑ beides war hier nach den Feststellungen des LSG aber ersichtlich nicht der Fall.

und

Zitat

Der vorliegende Fall liegt allerdings gänzlich anders: Zum einen ist die Frage, ob wirklich eine fehlerhafte Kodierung ‑ Verwechslung von Haupt- und Nebendiagnose ‑ vorliegt, zwischen den Beteiligten streitig, wobei es durchaus gute Gründe für den Standpunkt beider Seiten gibt. Zum andern ist die Beklagte durch die angebliche Fehlkodierung der Krankenkasse nicht zur Abrechnungsprüfung veranlasst worden; es ging ihr vielmehr um eine Prüfung der primären und sekundären Fehlbelegung. Der Senat sieht in solchen Fällen ‑ also abgesehen von der unstreitig falschen Kodierung einer Hauptdiagnose ‑ keine Veranlassung, weitere Ausnahmen vom Tatbestand des § 275 Abs 1c SGB V zu statuieren. Sind also die o.a. drei Voraussetzungen erfüllt, wird in aller Regel ‑ so auch hier ‑ eine Aufwandspauschale fällig.

Nähere Infos im Terminbericht

Hallo,
auf diese Begründung haben wir lange gewartet.

B 3 KR 22/12 vom 18.7.2013 "Auffälligkeiten"

Guten Morgen Forum,

es ist vielleicht kaum zu glauben aber auch die KK-Mitarbeiter wird diese Begründung gefallen, da ja dadurch der Vorwurf "ins Blaue" zu prüfen vom Tisch ist und die vorher doch vom Leistungserbringer so hochgelobte "spezifische Fragestellung" dann anscheinend auch nicht mehr benötigt wird. Die Bennenung einer Auffälligkeit dürfte jedenfalls für einen Kassenmitarbeiter kein Problem darstellen und ob sich dabei die Anzahl der Prüfaufträge verringert sei dahingestellt. Halt wieder mal etwas mehr Bürokratie und diesmal ohne Zweifel von Seiten der Leistungserbringer angekurbelt...

mit freundlichen Grüßen

Einsparungsprinz

Hallo,

es scheint endlich ein SG Urteil aus Freiburg zu geben, das die Einteilung der N17.9 nach Stadien (z.B. AKIN,RIFLE erst ab 3 ) durch den MDK für nichtig erklärt. Ist wohl noch nicht veröffentlicht, finde die Quelle jedenfalls nicht.... SG Freiburg S5 KR 6370/11 !!!????

Auf so etwas habe ich lange gewartet.....

Gruß Attila

Hallo attila,

die Gemeinde ist hier geteilter Ansicht. Der MDK hatte geglaubt, er könne das System stabilisieren, indem er hier eine Grenze einzieht. Und auch die Bepreisung der Diagnose ging von größerem Aufwand bei echten Problemen aus. Nun sind aber besonders schlaue Leute dahergekommen und haben vor Sozialgerichten dafür gestritten, auch für Fälle mit Nahe-Null-Aufwand das Geld zu bekommen, daß für Fälle mit viel Aufwand berechnet worden war.
Diese Schlauen haben jetzt eine Weile das zu hohe Geld abgegriffen. Das InEK schaut sich dann wieder den Aufwand pro Kode an, reagiert und hat die CCL-Matrix neu berechnet. Und nun die Niereninsuffizienz überall abgewertet. Weil ja erkennbar oft nahezu Null Aufwand betrieben wurde unter dieser Diagnose.

Die Schlauen, die die Grenzen sprengen, haben für kurze Zeit mehr Geld abgegriffen, als ihnen über den tatsächlichen Aufwand eigentlich zustand. Ab 2014 ist das an dieser Ecke vorbei.
Nun haben Sie in den letzten Jahren offensichtlich wg. des Kleinkriegs mit den Grenzschützern des MDK nur die Niereninsuffizienzen mit echtem Aufwand abrechnen können. Und keine ungerechtfertigten Gewinne erzielt. Pech, jedenfalls im Vergleich zu den Schlauen. Nun kommt aber ab 2014 auch noch hinzu, daß der Wert ihrer korrekten Abrechnungen verfällt, da das InEK ja in seiner Kalkulation die inhaltslosen Fälle der Konkurrenz mit wertet.

Da können Sie jetzt entweder sauer sein auf den MDK. Oder sauer auf die Kollegen, die mit ihrer progressiven Abrechnung ihre Fälle entwertet haben.

Et is wie et is. Die schlauen Grenzüberwinder gewinnen, jedenfalls für kurze Zeit. Und den letzten beißen die Hunde.
Haben Sie schon mal hinter sich geschaut? Steht da schon son Viech?

G.

W.

Hallo Willis,

die "Schlauen" wie Sie die Leute nennen, stehen vielleicht - anders als so mancher Kostenträger - mit dem Rücken zur Wand, was die finanzielle Situation angeht.
Die sind aber so schlau und achten darauf, dass sie (die Schlauen) heute noch überleben und denken dabei vielleicht weniger an morgen oder überübermorgen... Diesen Luxus können sich nur noch Kassen und einige wenige Häuser leisten.

Sein Sie froh, dass Sie nicht zu diesen, wie Sie es formulieren Schlauen anscheinend gehören müssen.
Im Übrigen ist eine Selektion nach Aufwand nicht statthaft, da eben Diagnosen kodiert werden, wenn ein Aufwand vorliegt. Herr Dr. Zaiß benennt dies mit einem "Aufwand größer Null". Diese Auffassung wurde auch durch sozialgerichtliche Urteile bestätigt. Somit macht es keinen Sinn eine N17.9 nicht abzubilden, nur weil ggf. ein zu geringer Aufwand vorlag.
Ebenso gibt es dann noch die Kassenauffassung zur InEK-Mischkalkulation, die mir als Klinikmitarbeiter gerne von Mitarbeitern der Kasse vorgehalten wird, wenn ich zu einer Leistung eine Unterfinanzierung reklamieren möchte. Gleiches Recht dann für alle?!?
Der MDK hatte mit seiner Auffassung sicherlich weniger die Stabilisierung des Systems im Sinne, viel mehr die Erlösoptimierung zugunsten der Auftraggeber.
Nix für ungut! Im Übrigen kann das InEK auch in Richtung Anpassung der Grundpauschalen handeln, siehe z.B. F62 DRG´s, etc...
Ach ja und grundsätzlich nicht zu vergessen, es gibt auch genau so schlaue Leute bei den Krankenkassen, die sich nicht zu schade sind,
abstrakte Forderungen - trotz vorhandener positiver Rechtsprechung für die Kliniken - aufzustellen, frei nach dem Motto "Ich baller mal in den Wald rein und sehe anschließend nach, was tot vom Baum fällt".

Hallo zusammen

Den Ausführungen von Wurmdobler ist nichts hinuzuzufügen.
Leider...

Dennoch allen Mitstreitern eine angenehme Restwoche.

Hallo Willis,

seit wann ist der MDK für die Stabilisierung des Systems zuständig? Ich glaube da gibt es andere Mir persönlich geht es nicht um Kleinkrieg oder Gewinnmaximierung, sondern um klare Regeln für alle Beteiligten. Nur so kann das System aus meiner Sicht funktionieren (und ich mir Gutachten um Gutachten sparen). Ihre Sichtweise kann ich da eher weniger verstehen.....

Gruß Attila

Hallo attila,

Hintergrund der Abwertung der ND durch das InEK ist doch die Änderung der Zusammensetzung des jeweiligen Pools. Ob Elektrolytverschiebung, Anämie oder Niereninsuffizienz: Solange es keine finanziellen Auswirkungen hat, bleibt der informelle Konsens stabil, die Zusammensetzung der Fälle im Teich ändert sich nicht. Erst wenn die Diagnose attraktiv bepreist wird, zieht sie Aufmerksamkeit auf sich. Und dann werden die Grenzen ausgetestet. Wer es als Erster schafft, U-Boote in den Teich zu setzen, Fälle einzuschmuggeln, die formal noch dazu gehören, inhaltlich aber hohl sind und weniger bis fast keinen Aufwand verursachen, der ist wirtschaftlich erfolgreich. Natürlich auf Kosten derjenigen, die den bisherigen Konsens beibehalten. Denn deren Fälle werden durch das Aufweichen des Konsens abgewertet. Klare Regeln? Da, glaube ich, sind Sie ganz nahe dran an den Kollegen Grenzschützern vom MDK (die doch nur den Status quo verteidigen, den Teich sauber halten wollen). Aber ganz weit weg von den Schlauen.

G.

W.