Neues vom BSG / LSG

    • Offizieller Beitrag

    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 57/12 R

    "Es ist für den Verlegungsabschlag unerheblich, wo das verlegende Krankenhaus seinen Sitz hat und ob es ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus ist. Schon der klare Wortlaut des § 3 Abs 2 S 1 FPV 2008 erfasst alle Fälle einer Verlegung aus einem "anderen Krankenhaus". Auch die Systematik spricht nicht dafür, den Verlegungsabschlag beim aufnehmenden Krankenhaus bloß auf Fälle der Verlegung aus einem - ggf zugelassenen - inländischen Krankenhaus anzuwenden."

    http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&nr=13314

  • Hallo in die Runde,

    dieses BSG-Urteil betrifft einen Fall aus 2008 und ist (leider) damit auch auf Fälle der Jahre 2009-2013 anwendbar.

    In die FPV 2014 hat der Gesetzgeber in den § 3 einen zusätzlichen Absatz (5) aufgenommen:

    " Abschläge nach den Absätzen 1 bis 3 sind nur dann vorzunehmen, insofern beide an der Verlegung beteiligten Krankenhäuser dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegen. Hiervon abweichend sind bei Leistungen, für die eine schriftliche Kooperationsvereinbarung zwischen den Krankenhäusern besteht, Abschläge nach Absatz 1 bis 3 vorzunehmen."

    Da ein ausländisches Krankenhaus weder dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt noch ein Kooperationsvertrag bestehen dürfte, ist bei Fällen ab 2014 auch kein Verlegungsabschlag wegen Unterschreitung der mVWD bei Verlegung von/ in ein ausländisches Krankenhaus zu bilden.

    Viele Grüße

    MC1

  • Hallo,
    hier das schriftliche Urteil vom 17.12.13 B1 KR 52/12 "Auffälligkeit u.a."

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • also wenn sich diese Auffassung des SG München durchsetzt, müssen sich die Kassen aber warm anziehen :huh:
    Das würde ja bedeuten, ab sofort müssen die Kassen klagen und wir hätten NRW-Verhältnisse in Bayern... ?(

  • Nein Nein, keine Angst, das zieht spätestens dann der 1. oder 3. BSG Senat wieder für die Kassen gerade.
    Wohl dann auch gerade der 3. Senat, man redet in Klinikkreisen darüber, dass der Nachfolger von Herrn Dr. Hambüchen wohl ein "Freund" der Kassen
    sein soll, wir werden sehn, wir werden sehn :D

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo Miteinander,

    mir geht es insbesondere um diesen Passus (RN 14a): "Nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind die Leistungserbringer auf entsprechende Anforderung des MDK verpflichtet, Sozialdaten unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die durch die Krankenkassen nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V veranlasste gutachterliche Stellungnahme oder Prüfung erforderlich ist. Aus der Wendung "soweit … erforderlich" folgt, dass die Anforderung des MDK ausreichend begründet sein muss, damit der Leistungserbringer - hier das Krankenhaus - seine Herausgabepflichten im Hinblick auf die ärztliche Schweigepflicht zutreffend einschätzen kann."

    Immer wieder werden mit Verweis auf § 275 SGB V z.T. umfangreiche Unterlagen angefordert und als Prüfgrund lediglich "Die KK hat uns mit der Prüfung der ordnungsgemäßen Kodierung beauftragt" angegeben.

    Eine solch pauschale Angabe begründet m.E. keine Mitwirkungspflicht bzw. kann der Versand der angeforderten
    Unterlagen verweigert werden, da seitens des KH nicht eingeschätzt werden kann, welche Unterlagen zurBeurteilung/Prüfung tatsächlich erforderlich sind. Sehe ich das richtig?

    Oder ist die Anforderung der Unterlagen gedeckt durch RN 17 " ... liegen Auffälligkeiten in Bezug auf eine ordnungsgemäße Abrechnung vor, so hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung dem MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, soweit sie im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern; das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist."

    Müsste der MDK in einem solchen Fall die Auffälligkeiten benennen, welche den Prüfauftrag konkret ausgelöst haben?

    Vielleicht sehe ich ja den Wald vor lauter Bäumen nicht, aber aktuell stehe ich auf der Leitung. ?(

    Hoffe auf Erleuchtung
    Gruß
    Fayence

  • Hallo Fayence,

    der Anfangsverdacht muss nicht mehr spezifiziert werden und kann auch Anlass zu umfangreichen Prüfungen sein. Eine Beschränkung auf den Prüfanlass gibt es nicht mehr. Der Erste Senat hat hier im Dezember - BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 14/13 R - eine gründlich andere Linie eingeführt als der Dritte. Überprüfungsbefugnisse der KK dürfen weder faktisch noch rechtlich eingeschränkt oder erschwert werden.

    Für Ihren Versuch, hier dem Röntgenblick des MDK bürokratische Bleiplatten in den Weg zu schieben, haben Sie aktuell vom BSG (hier: Erster Senat) keine Rückendeckung....


    Gruß

    W.