Neues vom BSG / LSG

  • Anbei der Terminbericht zur gestrigen Entscheidung des BSG zu den Erstattungsansprüchen des KHs bei Behandlung als Nothelfer gem. § 25 SGB XII:



    Damit wird klargestellt, dass die Fallpauschalen tageweise aufteilbar sind, sobald die Behandlungsleistungen mit dem SHT abgerechnet werden. Für die Praxis bedeutet dies de facto, dass die KHs bei der Versorgung von Obdachlosen und ähnlicher Klientel zukünftig nur noch die Kosten für die ersten Behandlungstage abrechnen können - ob dies der Versorgungsqualität bei der Behandlung der Schwächsten dieser Gesellschaft dient, bleibt dahingestellt... :huh:

  • Die Urteilsgründe zur Entscheidung des 1. Senates zum Thema vorstationäre Abklärungsuntersuchung wurden veröffentlicht:


    Zitat

    Ergibt sich daraus ohne Weiteres, dass der Vertragsarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, sodass das Krankenhaus den Versicherten zumutbar und kunstgerecht hierauf verweisen kann, hat das Krankenhaus hiernach zu verfahren und eine vorstationäre Abklärung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit abzulehnen.


    Ist aus rechtlicher Sicht nachvollziehbar, wird aber entweder zu einem Kleinkrieg mit den Einweisern führen oder die KHs verzichten zukünftig auf die vorstationären Pauschalen, da die KKen nun wohl regelmäßig die Ausschöpfung des ambulanten Potentials in Frage stellen werden, auch wenn diese Fälle dann nicht so eindeutig sein werden, wie der hier strittige Fall = neues Konfliktpotential, wer klagt schon 120 € ein... mal komplett abgesehen vom Unbill der Patienten, die von Pontius zu Pilatus geschickt werden :rolleyes:

  • Ist aus rechtlicher Sicht nachvollziehbar, wird aber entweder zu einem Kleinkrieg mit den Einweisern führen oder die KHs verzichten zukünftig auf die vorstationären Pauschalen, da die KKen nun wohl regelmäßig die Ausschöpfung des ambulanten Potentials in Frage stellen werden, auch wenn diese Fälle dann nicht so eindeutig sein werden, wie der hier strittige Fall = neues Konfliktpotential, wer klagt schon 120 € ein... mal komplett abgesehen vom Unbill der Patienten, die von Pontius zu Pilatus geschickt werden :rolleyes:


    Heißt also im Umkehrschluß, dass die Patienten bislang noch nicht bei Pontius und Pilatus waren. Demnach könnte man unterstellen, dass das ambulante Potential wirklich noch nicht ausgeschöpft ist. Wo ist dann das Problem mit dem Urteil?


    Der Grundsatz ambulant vor stationär hat immer noch seine Gültigkeit.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

  • Hallo DRG-Rowdy,


    den Grundsatz "ambulant vor stationär" habe ich auch gar nicht in Frage gestellt (zumal hier die Frage ja eher "ambulant vor vorstationär?" lauten müsste...). Ich wollte damit lediglich die häufigen Probleme der Praxis darstellen: Mein Quartalsbudget ist erschöpft, also schicke ich die nervigen Kassenpatienten ins KH, dort sagt ihm dann der beflissene Assistenzarzt nach 3h Wartezeit, das MRT geht auch ambulant, also zurück zum Hausarzt... so was gibt halt Frust. Interessant dürfte nun werden, was die Praxis aus den von mir fett hervorgehobenen Formulierungen in leicht anders gelagerten Fällen macht. 8)


    Die Verordnung von Krankenhauspflege führt nun einmal im Bereich des § 115a SGB V (insbesondere vorstationäre Diagnostik) nicht zu einer scharfen Trennung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung, sondern zu einer Überschneidung beider Leistungsbereiche, die nicht immer so eindeutige Fälle, wie den der nun leider bis zum BSG gegangen ist, produziert.


    MfG, RA Berbuir


  • Heißt also im Umkehrschluß, dass die Patienten bislang noch nicht bei Pontius und Pilatus waren. Demnach könnte man unterstellen, dass das ambulante Potential wirklich noch nicht ausgeschöpft ist. Wo ist dann das Problem mit dem Urteil?


    Der Grundsatz ambulant vor stationär hat immer noch seine Gültigkeit.


    Heißt für mich wiederum im Umkehrschluß, dass die Leistungsträger darauf hinzuwirken haben, dass z.T. zahlreiche präoperative oder interventionelle Untersuchungen im ambulanten Setting erbracht und organisiert werden müssen. Viel Glück und Kraft bei der Umsetzung, das wird gerade im ländlichen Raum eine nicht lösbare Aufgabe sein. Das klappt ja jetzt schon nicht, dass man bei einem Facharzt einen Termin unter 4 Wochen bekommt, außer man besitzt die goldene PKV-Karte.


    Hinter dem Grundsatz "ambulant vor stationär" lässt es sich schön verstecken besonders dann,
    wenn einem das BSG in die Karten spielt. Dieser BSG "Sinneswandel" kommt nicht von ungefähr. :thumbup:

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo,
    in den BSG-Urteilen vorher war ja noch drin gestanden , dass die Kasse ggf. den Vertragsarzt in Regress nehmen kann, wenn der die Verordnung falsch ausgestellt hat. Davon ist ja nun nicht mehr die Rede. Dieses Fehlverhalten im ambulanten Bereich geht jetzt voll zu Lasten des stationären Bereichs.
    IRONIE AN Am besten wäre es, wenn elektive Patienten nur noch mit einer fallbezogenen Kostenübernahme des Kostenträgers die KH-Schwelle übertreten dürfen. Diese Abfrage an der KH-Pforte kann auch ein medizinisch nicht bewanderter Angestellter übernehmen. Alle anderen müssen draußen bleiben IRONIE AUS

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,



    oder... gleich einen verantwortlichen "neutralen" Vertrauensarzt abstellen der ein der Drehtüre steht und für die Kassen verantwortlich entscheidet wie/wer behandelt werden darf.
    Der Einsatz eines Bauchladens wäre denkbar... die Person muss aja auch gut vernetzt sein um die ganzen Befunde schnell zu durchblicken.



    Es wird jetzt wirklich schmerzhaft und vor allem realitätsfern.
    Und das alles nur wegen des wortes "wirtschaftlich" das alleine im "S"GB V über 100 x niedergeschrieben steht :thumbup:

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Der Terminbericht von der gestrigen Sitzung des 3. Senats ist online:


    1. MDK-Prüfanzeige binnen 6-Wochenfrist muss entgegen dem Gesetzeswortlaut nicht vom MDK kommen, die KK kann dies auch selbst übernehmen. :huh:
    2. Der 2. Fall zum Thema Schlichtungsausschuss wurde mit Blick auf die Entscheidung vom 08.10.2014 verglichen.
    3. Der 3. Senat bestätigt die Mindestmengen Knie-TEP Entscheidung des 1. Senats vom 14.10.2014.
    4. Die Kosten von Chemotherapeutika während eines wegen unvorhersehbarer Komplikationen notwendigen stationären Aufenthalts sind gesondert zu vergüten, soweit die Therapie durch einen ermächtigten Arzt begonnen und während der Dauer der stationären Behandlung fortgeführt wird.

  • ...MDK-Prüfanzeige binnen 6-Wochenfrist muss entgegen dem Gesetzeswortlaut nicht vom MDK kommen, die KK kann dies auch selbst übernehmen. :huh:


    Tja, der Gesetzgeber denkt, das BSG lenkt - hätten wir uns gleich denken können und den Kotau vor der KK machen sollen...

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Hallo,
    kritisch ist für mich die Aussage zu sehen, dass in einer normalen Chirurgie, bzw. in der Unfallchirurgie keine Endoprothesen implantiert werden dürfen, da die Endoprothesen der Orthopädie zuzuordnen seine. Hier bin ich sehr auf die Urteilsbegründung gespannt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Morgen,


    wenigstens wird ein Bezug zur WBO hergestellt und auch die Neuordnung der WBO 2008 erwähnt. Dennoch haarsträubend.


    Gruß


    merguet