Neues vom BSG / LSG

  • Gibt es nach einem BSG Urteil noch die Möglichkeit dagegen vorzugehen, also über das Bundesverfassungsgericht? Oder ist mit dem Urteil alles aus?


    Die Verfassungsbeschwerde gegen Urteile der obersten Bundesgerichte ist grds. möglich (vgl. z.B. aktuell die Verfahren wegen der sog. Syndikus-Entscheidungen des BSG), hat aber sehr hohe Hürden, weshalb solche Verfahren nur selten erfolgreich durchgeführt werden, andererseits: wer nichts wagt... :whistling:

  • Hallo Forumsmitglieder,


    nach der Entscheidung des 1. Senats des BSG (B 1 KR 24/13 R - RNr. 21) frage ich mich, ob die Diskussion von Kodierproblemen gefährlich ist. Der 1. Senat führt aus,


    "Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht."


    U.a. unter Hinweis auf einen Thread wird dann gefolgert:


    "Die übliche Kodierpraxis hätte die Klägerin" [Anm.: KH] "dazu veranlassen müssen, von sich aus gegenüber der Beklagten" [Anm.:KK] "den Sachverhalt - und die eigene abweichende Meinung - deutlich hervorzuheben."


    Zwar wird hier auf die vermeintliche bestehende Kodierpraxis abgestellt, aber gemäß o.g. Ausführungen begründen bereits bestehende Zweifel an der Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften die Pflicht der Krankenhäuser, ihre Abrechnung gesondert zu bgründen.


    Damit wird m.E. jede Konstellation, die z.B. in diesem Forum kontrovers diskutiert wird, gesondert erklärungsbedürftig, und zwar im Vorhinein. Oder habe ich da etwas falsch verstanden?


    Ist es sinnvoll, hier weiter zu diskutieren, oder ist die vom 1. Senat vertretene Rechtsauffasung, die nunmal eine gewisse Verbindlichkeit hat, nur abwegig? ?(


    Viele Grüße


    Medman2

  • übrigens der neue Geschäftsverteilungsplan des BSG ab 01.01.2015 sieht wie folgt aus:


    Zitat

    1. Senat:
    Streitigkeiten aus dem Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung *), soweit Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen betroffen sind und nicht der 6. Senat zuständig ist einschließlich der Bestände des 3. Senats am 31. Dezember 2014.


    Zitat

    3. Senat:
    Streitigkeiten aus dem Leistungserbringerrecht der gesetzlichen Krankenversicherung *), soweit nicht der 1. Senat oder der 6. Senat zuständig sind einschließlich der Bestände des 1. Senats am 31. Dezember 2014.


    Damit dürften sich dann die Streitereien 1. vs. 3. erledigt haben... :S

  • Die Revoluzzer-Kammer des SG Mainz hat mal wieder zugeschlagen: Mir liegt hier ein Urteil vom 12.12.2014, Az. S 3 KR 405/14 (bislang nicht online veröffentlicht) vor, in dem sich die Kammer auf 33 Seiten gegen die Entscheidung des 3. Senats zum Az. B 3 KR 7/14 R stellt:


    Kurz zusammengefasst: Klagen unter € 2000,- sind nach dortiger Auffassung seit dem 01.08.2013 unzulässig, unabhängig davon, ob noch kein funktionsfähiger Schlichtungs-/Schiedsausschuss existiert. Begründet wird dies mit der Bindung der Gerichte ans Gesetz - die Argumentation des BSG wird seziert und als nicht überzeugend verworfen. Erfasst werden nur Klagen von KHs (jedoch keine Verrechnungsfälle), keine Erstattungsklagen von KKen. Bezüglich der im Zeitraum 01.08.2013 - 31.08.2014 erhobenen Klagen sei zwar eine Verfassungswidrigkeit des damals geltenden § 17c KHG denkbar, dann habe jedoch keine Entscheidung durch das BSG sondern nur durch das BVerfG erfolgen können. Art. 19. Abs. 4 GG finde auf die hier strittigen Konstellationen keine Anwendung, der Justizgewährleistungsanspruch werde durch die Verfahrensvorgaben des neuen § 17c KHG nicht verletzt. Das Urteil enthält noch eine Fülle weiterer Denkanstöße, die sicherlich noch für Diskussionen sorgen werden. :whistling:


    Ich gehe mal davon aus, dass das Urteil nicht rechtskräftig wird, leider wurde aber offenbar versäumt, die Zulassung der Sprungrevision zum BSG zu beantragen, weshalb zunächst der Umweg über das LSG erfolgen muss...

  • der Terminbericht des 1. Senats ist da:



    Im Fall mit dem fehlgeleiteten Anerkenntnis der Kasse (4.) wurden nun 2 andere Senate um Rückmeldung gebeten, da der 1. Senat wohl von deren Rechtsauffassung abweichen will.

  • Hallo,
    das Gute an der Sache ist: wir brauchen keine FPV mehr, um Regeln für eine Fallzusammenführung zu haben. Denn wann ist denn ein Fall je abgeschlossen? Insbesondere bei onkologischen Fällen ist hier eine Kettenzusammenführung in Zukunft unter dem Deckmantel des Wirtschaftlichkeitsgebotes vorzunehmen. Ich schlage "fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten" als Unwort des Jahres vor.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Forum,


    ich bin kein Jurist, aber sollte nicht mal irgendeiner der klagenden Krankenhausträger entsprechende Fälle vor den großen Senat des BSG bringen.


    Eigentlich wissen wir doch schon im Voraus, wie die Entscheidungen des 1. Senats aussehen. Meist zu Ungunsten des Krankenhauses. Ich kann mich zumindest an kein anderes Urteil in den letzten Jahren erinnern.


    Während ich die Entscheidung im Fall 3 nachvollziehen kann, gelingt mir dies in Fall 2 und 6 nicht.


    zu Fall 2


    Wieso gibt es überhaupt eine FPV, wenn das BSG diese dann mit juristischen Spitzfindigkeiten (fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten) außer Kraft setzt.
    Gesetz ist Gesetz. Das wäre doch gerade so, als würde ein Fuhrunternehmer, der Lebensmittel fährt, vor Gericht Recht bekommen, dass er bei Stau auf der Standspur weiterfahren darf, weil das für ihn eine fiktive wirtschaftliche Alternative ist, da er dann schneller da ist, Diesel spart und die Versorgung der Bevölkerung damit nicht verzögert wird.



    Im Fall 6 muss man denke ich sehr genau schauen, wie die medizinische Konstellation ist.
    Würde das Krankenhaus grundsätzlich Apherese-TK nehmen, weil das so mit der Blutspende vereinbart ist, wäre das natürlich nicht OK. So liest sich auch das BSG-Urteil.


    In der Terminvorschau steht aber: "Die Gabe von Apheresekonzentraten sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Die Klägerin trage das Risiko fehlender Verfügbarkeit gepoolter Thrombozytenkonzentrate."
    Das würde bedeuteten, dass das Krankenhaus gepoolte TK bestellt hat, diese in der Blutspende aber nicht verfügbar waren. Da es sich um eine Herz-OP mit Herz-Lungen-Maschine handelt, nehme ich mal an, dass die Indikation zur Gabe von Thrombozytenkonzentraten grundsätzlich bestand und diese schnell transfundiert werden mussten. Wieso trägt dann das Krankenhaus das Risiko von Mängeln bei der Versorgung. Wir reden doch hier nicht von Lagerware, sondern von Menschen und wenn ein bestimmtes Blutprodukt nicht verfügbar ist, das andere medizinisch ebenfalls einsetzbare Produkt aber schon und die Transfusion keinen Aufschub duldete, dann ist das kein Mangel.
    Ein Auto kann ich stehen lassen, wenn ich einen billigeren Reifen haben will und dieser erst in ein paar Tagen verfügbar ist, einen Menschen kann ich aber nicht verbluten lassen.



    Viele nachdenkliche Grüße ins Forum


    MC1

  • Hallo Medizin-Controller
    wieso glauben Sie, dass der große Senat ein Interesse daran hätte
    andere Urteile zu fällen??? Wenn z.B. der Vorsitzende Richter des großen Senats
    dem des ersten entspricht...So war es früher zumindest. Die Rivalitäten sind doch mit
    der Neubesetzung nun vorbei.
    Wenn ich einen Fall hätte würde da eher zu Herrn Voßkuhle 8)
    tendieren, sofern eine Chance auf Erfolg besteht. Ich habe gehört dass Kostenträger nun auch die Kodierrichtlinien
    in Frage stellen wollen, unter dem Deckmäntelchen Wirtschaftlichkeitsgebot.


    Man habe ja beim BSG gerade einen so guten Lauf, ich denke das kann man nicht leugnen.
    Betrachtet man das alles unter diesem Blickwinkel, sind hier nahezu bald alle Verträge
    mit Kostenträgern hinfällig. Grundsatz wäre dann generell das Motto.... egal wie es muss immer billig sein.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

    Einmal editiert, zuletzt von Ductus ()

  • die Sache mit dem Großen Senat hat sich leider seit diesem Jahr erledigt, da nur noch der 1. Senat für die KH-Abrechnung zuständig ist - auch wenn der 1. Senat jetzt von alten Entscheidungen des 3. abweicht, kann er dies nun einfach tun - Einheitlichkeit der Rechtsprechung und so...
    Es bliebe hier lediglich der Gang nach Karlsruhe vors BVerfG, da müsste man dann jedoch Grundrechtsverletzungen belegen, die Hürden sind hier sehr hoch, weshalb offenbar viele KHs dann lieber die bitteren Pillen des 1. Senats schlucken.
    Die Urteile gehen jedoch inzwischen m.E. in Richtung einer Auflösung der Selbstverwaltung und da sollte man dann wirklich mal grundsätzliche Fragen stellen. FPV, DKR usw. sind nun mal Auswüchse der Selbstverwaltung, die jährlich korrigiert werden können - weshalb das BSG hier meint, eingreifen zu müssen, erschließt sich mir nicht wirklich. Interessant ist auch, dass die (Bundes-)Politik sich vornehm zurück hält.


    mal sehen wie lange die KHs das Spiel noch mitmachen, die Vertragsärzte haben ja zu Beginn des 19. Jh mal nen Generalstreik angezettelt, der dann zur Implementierung der KVen als Puffer zu den Kassen geführt hat... :whistling:

  • Hurra, wir haben es ja bereits geahnt:
    Auszug Terminbericht zum 10.3.2015 (vollständig hier)


    2) Die Revision der beklagten Krankenkasse ist iS der Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht erfolgreich gewesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten einen Vergütungsanspruch gegen die Klägerin nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele. Kam bei gleicher Eignung neben zwei getrennten Krankenhausaufenthalten auch die Behandlung innerhalb eines einzigen, und sei es auch länger dauernden Behandlungszeitraums in Betracht, musste die Klägerin die kostengünstigere Behandlung wählen, ggf also die Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen, nach DRG J23Z zu vergütenden Behandlungszeitraums. Ob dies der Fall war und ggf welche Vergütung für eine fiktive wirtschaftliche Behandlung zu zahlen wäre, kann der Senat mangels ausreichender Feststellungen des LSG nicht beurteilen.

    SG Hamburg - S 35 1194/09 -
    LSG Hamburg - L 1 KR 21/11 -
    Bundessozialgericht - B 1 KR 3/15 R -


    Jetzt brauchen wir alle ein fallbegleitend kodierendes Case-Management, dass während der Visite alle Eventualitäten abklärt und die entsprechend kostengünstigste Behandlungsart "anordnet" (natürlich ohne Eingriff in die Arztwahl-Freiheit des Patienten und Therapiefreiheit des Arztes, versteht sich...)

    Dr. Lars Nagel
    Leiter Medizincontrolling
    Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg
    [Groß-Umstadt | Seeheim-Jugenheim]

  • Jetzt brauchen wir alle ein fallbegleitend kodierendes Case-Management...


    ... und auch ein InEK, das die DRG-Kalkulation/-Berechnung auf fiktive Behandlungen mit fiktiven Kosten umstellt ...


    Gruß,
    fimuc