Neues vom BSG / LSG

  • jemand Lust auf eine Verfassungsbeschwerde? :D


    Zitat

    1 BvR 2142/11
    Ein Fachgericht, das entgegen Art. 100 Abs. 1 GG die Vorlage zur Normenkontrolle an das Bundesverfassungsgericht unterlässt, weil es in nicht vertretbarer Weise die Möglichkeit einer verfassungskonformen Auslegung des betreffenden Gesetzes annimmt, verletzt die Garantie des gesetzlichen Richters (Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG)


    da gab es doch diverse Anwendungsmöglichkeiten in letzter Zeit...

  • Guten Tag,


    welche Rechtsgrundlage sollte das hergeben? Im vorliegenden Falle wird ja nicht gegen ein Gesetz verstoßen. Das im Gesetz verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot wird über die in der Verordnung stehende Fallgestaltung gestellt. Das dürfte nicht angreifbar sein. Wir haben das sehr genau prüfen lassen.


    merguet

  • Nee, ging mir auch nicht um § 2 SGB V an sich - aber wenn ich als Gericht ein Gesetz gegen seinen eigenen Wortlaut drehe (§275 Abs. 1c) anstatt zu sagen, diese Norm wende ich nicht an, weil sie gegen eine von mir für wichtiger gehaltene andere (gleichrangige) Norm verstößt, könnte man da schon mal drüber nachdenken. Ob man daraus tatsächlich etwas herleiten kann, müsste man natürlich im Einzelfall vertieft prüfen - sollte nur ein Denkanstoß sein... 8)

  • Hallo,
    wer meint, dass dem BSG der Datenschutz nicht ganz so wichtig sei, der sehe sich mal die Entscheidung vom 25.03.2015 an. Sie erging zwar vom 6. Senat und betraf einen anderen Sachverhalt als das Krankenhaus, kam aber immerhin vom BSG. Nachzulesen hier:
    Zudem wird vom BSG klargestellt, was ein Schiedsspruch ist:
    Insoweit ist eine Klage bereits unzulässig, weil es sich bei dem Schiedsspruch nicht um einen Verwaltungsakt handelt.
    Es bleibt spannend.....

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • viel interessanter finde ich folgende Ausführungen:


    Zitat

    Ein umfangreiches und komplexes Vertragswerk, das ein eigenständiges Vergütungssystem sowie detaillierte Regelungen zu Verfahrensabläufen bei der Abrechnung, die einzusetzende Software und ähnliches beinhaltet, kann nicht von einem Gericht mit Wirkung für die Vertragspartner gestaltet werden. Rechtsschutz kann die Krankenkasse nur im Wege einer Feststellungsklage erlangen. Danach hat das Gericht allein festzustellen, ob und gegebenenfalls in welchen Punkten der Vertrag rechtswidrig ist. Die Vertragsparteien sind dann verpflichtet, die rechtswidrige Regelung unter Beachtung der Vorgaben des Gerichts durch rechtmäßige zu ersetzen.


    da vertritt der 1. Senat mit Blick auf die fiktive wirtschaftliche Abrechnung irgendwie eine andere Auffassung... :S

  • Guten Tag,


    Zusammenfassung der letzten Zeit:


    Die Anzeige durch den MDK ist nicht erforderlich (Steht aber im Gesetz)
    Die 6 Wochen-Frist ist ungültig (steht auch im Gesetz)
    Es gibt eine sachlich-rechnerische Auffälligkeit, die vom Gesetz gar nicht berücksichtigt wurde.
    Die AWP wird damit faktisch Gegenstandslos (Der Gesetzgeber hatte damit einen Steuerungszweck verbunden)
    Das Beschleunigungsgebot ist hinfällig (War jahrelang Tenor des BSG)
    Die Krankenhäuser können längstens 729 Tage korrigieren, die Kassen 4 Jahre prüfen (Waffengleichheit)
    Die Ergebnisse des Verwaltungsaktes können nicht beklagt werden (Dann ersparen wir uns immerhin die Schlappe vor dem BSG)
    Die strikten Regeln der Verordnungen sind nicht mehr gültig (fiktive Fallgestaltung, bis dahin war immer von strikter Auslegung der Abrechnungsregeln die Rede.
    Die Vorhaltung von Thrombozyten ist das Risiko des Krankenhauses, dieses muss sich trotz Wirtschaftlichkeitsgebot unwirtschaftlich verhalten und eine größere Menge vorhalten und trägt das Risiko von Versorgungsengpässen.
    Behandlungsmethoden müssen von der großen Merhheit der Fachleute befürwortet werden (Steht im Ggs. zum Nikolausurteil des BVG)
    Eine Einzelfallprüfung bei bereits bestehenden MDK Gutachten ist bloße Förmelei
    Schlafende Patienten müssen umherwandeln (ambulare)



    Verfassungsklage ist in der Regel nicht möglich


    Die Krankenhausseite wird also regelhaft mit JEDEM Anliegen scheitern. Die Kassen brauchen daher nur bis zum BSG durchzuhalten.


    Ich verstehe das nicht.


    merguet

  • Hallo merguet,


    so geht´s, wenn…


    • die Erfinder des G-DRG-Systems nichts mehr zu sagen haben bzw. verschwunden sind,


    • die derzeit aktiven Politiker das System nur tolerieren/verwalten…, jedenfalls nicht weiterentwickeln und


    • die Gerichtsbarkeit (Judikative) somit ohne Rücksicht auf die Legislative schalten und walten kann.

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • das LSG Sachsen hat am 19.03.2015 die meines Wissens erste LSG-Entscheidung zum Landesschlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG getroffen und darin das Urteil des 3. Senats vom 08.10.2014 bestätigt. Das Urteil ist nicht allzu spektakulär, da die Sache lediglich ans SG zurückverwiesen wurde, allerdings gibt es ja einige Kassen, die die Entscheidung des BSG nicht akzeptieren wollen und unter Berufung auf das SG Mainz weiter versuchen, die Klagen als unzulässig abweisen zu lassen... ^^

  • der Terminbericht von der heutigen Sitzung des 1. Senats ist online. 4,5 zu 1,5 für die Kassen :S Da ich selbst bei dem Termin zugegen war, werde ich morgen ggf. noch meine Eindrücke ergänzen... 8)

  • wie gestern angekündigt, hier eine kurze Zusammenfassung des Termins aus meiner subjektiven Sicht:


    1. Fall
    Das BSG hat dem KH letztlich den Zahlungsanspruch zugebilligt, allerdings die Verzugszinsen erst ab Klagezustellung. Die vom LSG angenommene Verwirkung wurde damit nicht bestätigt, allerdings ging der Senat offenbar ebenfalls davon aus, dass die Angabe des KH auf Anfrage der Kasse („Art und Weise der Therapie machte stat. Aufnahme notwendig“) nicht ausreichend war und die Rechnung damit zunächst nicht fällig wurde. Es wurde seitens des KH in der mündlichen Verhandlung nochmal darauf hingewiesen, dass eine weitergehende Begründung für die stationäre Aufnahme ohne Preisgabe von medizinischen Angaben aus dem Arztbrief außerhalb einer MDK-Prüfung nicht zulässig war. Das BSG sah dies aber offenbar anders und stellte auf die Vorlage der Patientenunterlagen im Prozess als Fälligkeit begründendes Ereignis ab. Da leider in der mündlichen Urteilsbegründung keine weiteren Angaben gemacht wurden, müssen wir uns bis zur Vorlage der schriftlichen Gründe gedulden, um herauszufinden, ob das BSG die inhaltlichen Vorgaben für die Mitteilungspflichten nun wenigstens weiter konkretisiert.


    2. Fall
    Die Prozessbevollmächtigte ritt ausführlich auf der Diskrepanz der Urteile des 1. und 3. Senats zu Rechnungskorrekturen und Verwirkungstatbeständen herum, leider ohne Erfolg. Der Vorsitzende wies nur kryptisch darauf hin, dass die geänderte Geschäftsverteilung seit 2015 jedenfalls zukünftig eine einheitlichere Linie erwarten lasse - sprich der 1. Senat verfestigt seine Auffassung, ohne sich mit der teilweise abweichenden Auffassung des 3. Senats weiter beschäftigen zu müssen. Vorliegend also keine Verwirkung, wenn den Kassen zu unverjährter Zeit noch etwas ein- oder auffällt, darf zurückgefordert werden. Das Ergebnis war absehbar. Pikantes Detail: der Fall war zunächst noch beim 3. Senat anhängig, dort hatte es bereits einen sog. richterlichen Hinweis auf eben die Urteile des 3. Senats gegeben, eine Verwirkung kam demnach in Betracht - allerdings war der 1. Senat nach dem Zuständigkeitswechsel hieran nicht mehr gebunden und konnte gemäß seiner Auslegung entscheiden...


    3. Fall
    Weshalb dieser Fall in Revision ging, war nach dem Inhalt der mündlichen Verhandlung nicht ganz nachvollziehbar. Üblicherweise kommen Kodierungsfragen ja nicht über die LSG-Ebene hinaus. Hier war die fehlerhafte Kodierung der HD offenbar auch nicht wirklich strittig - der Pat. wurde mit Fieber aufgenommen, die Krampfanfälle entwickelten sich erst im Verlauf, ohne dass eine kausale Verbindung zu den Symptomen bei Aufnahme nachweisbar war. Das KH hat offenbar versucht, mit dem Wegfall der Bereicherung zu argumentieren, indem ausgeführt wurde, der Fall in seiner ursprünglichen Kodierung sei in die Budgetverhandlungen eingeflossen. Dem ist der Senat m.E. zu Recht nicht gefolgt, da die Abrechnung im Einzelfall und die Budgetvereinbarung zwei Paar Schuhe sind. Mal abwarten, was die Urteilsgründe bringen.


    4. Fall
    Hier ging es um ganze € 230,- OGVD-Zuschlag für einen Tag, nachdem eine Verlegung wegen Kapazitätsengpässen der Kooperationsklinik um diesen Tag verzögert erfolgte. Unstrittig bestand andauernde stationäre Behandlungsbedürftigkeit (der Pat. wurde danach noch 2 Monate weiter behandelt), allerdings hätte die Verlegung rein medizinisch bereits einen Tag früher erfolgen können. Das BSG verwies darauf, dass das KH nicht nachgewiesen habe, dass es keinerlei alternative Verlegungsmöglichkeiten gegeben habe. Ein einmaliger Anruf in lediglich einer zur Weiterversorgung geeigneten Klinik reiche nicht. Es stellt sich nun die Frage, ob es denn ausgereicht hätte, wenn das KH alle anderen KHs im Umkreis von 50km abtelefoniert und dies dokumentiert hätte, ohne dass sich eine schnellere Variante gefunden hätte? Der Verweis im Terminbericht darauf, dass in Deutschland, in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum idR ausreichende Behandlungskapazitäten verfügbar sind, lässt nichts Gutes erahnen - sollen die KHs nun vor Verlegung europaweit Betten abtelefonieren?


    5. Fall
    Thema neurologische Komplexbehandlung OPS 8-981: Zwei Merkmale waren strittig 1. 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes und 2. halbstündige Transportentfernung zum Kooperationspartner. Bzgl. 1. stellte der Senat fest, dass es sich bei der ab 2012 eingefügten Ergänzung der Fachrichtung Neurologie um eine Klarstellung gehandelt habe, die daher auch rückwirkend gelte - der Grundsatz der Auslegung eng am Wortlaut stehe dem nicht entgegen. Zum 2. Aspekt wurde noch festgehalten, dass die Zeitangabe unabhängig von der Wahl des Transportmittels gelte, dabei aber nicht weiter in Fahrten mit und ohne Blaulicht unterschieden werden müsse...


    6. Fall
    Wie zu erwarten hat das BSG hier die Verkürzung der Verjährung von 4 auf 3 Jahre im Thüringer Landesvertrag gekippt, hierzu seien die Vertragsparteien nicht ermächtigt gewesen (vgl. auch das Urteil zur 6-Monatsfrist im LV BaWü). Da das LSG bzgl. der nun wieder virulenten Frage der Anschubfinanzierung IV keine ausreichenden Feststellungen getroffen hatte, konnte das BSG nicht abschließend entscheiden und Fall geht zurück. Da das BSG auch hier wieder lang und breit die 4-jährige Frist für einschlägig erklärt hat, gebe ich dem noch anhängigen Fall aus Mainz eher null Erfolgsaussichten :rolleyes:



    Soviel von der Front, Goooooood Moooorning Viet... ähh, falscher Film :D

  • Hallo ins Forum,


    wieso das KH im Fall 3 überhaupt ans BSG gegangen ist, kann ich auch nicht nachvollziehen, insofern verstehe ich die Entscheidung.


    Im 4. Fall fand ich die Ausführungen des Gerichts, dass in Deutschland, in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum idR ausreichende Behandlungskapazitäten verfügbar sind, auch sehr interessant.
    Mal abgesehen von der Tatsache, dass ich mich auch nicht auf einen einmaligen Anruf in dem Spezialkrankenhaus verlassen hätte, stellt sich nach den Ausführungen des Gerichts doch nun die Frage in welcher Umkreis wir zukünftig telefonieren sollen.
    Bei dem klagenden Krankenhaus in Treuenbrietzen hätte es vielleicht ein Krankenhaus in Potsdam oder Berlin gegeben.
    Aber sollte jetzt z. B. ein KH in Frankfurt (Oder), Görlitz oder Zittau in Polen, ein KH in Saarbrücken in Frankreich oder ein KH in Flensburg in Dänemark anrufen, ob dort ein Bett frei ist? Wer zahlt dann die Transportkosten und die Kosten für die Behandlung im ausländischen Krankenhaus? Doch ganz bestimmt nicht die hier beklagte und auch keine andere Kasse.
    Die Urteile des BSG gehen immer mehr an der Realität vorbei. ?(


    Im 5. Fall stört mich, dass in späteren OPS-Versionen eingefügte Mindestmerkmale zum Facharzt (gibt es z. B. auch bei anderen Komplexbehandlungen) plötzlich rückwirkend gelten sollen und dies dem vom BSG selbst geprägten Grundsatz der Auslegung eng am Wortlaut nicht entgegen stehen solle. (unabhängig davon, dass hier ein anderes Mindestmerkmal auch nicht erfüllt war)
    Das BSG legt sich alles so zurecht, wie es gerade passt, um Ansprüche von Krankenhäusern abzulehnen.


    Viele nachdenkliche Grüße


    MC1

  • kleiner Nachtrag: Unter den Terminvertretern vom letzten Dienstag wird die Einschätzung vertreten, dass der Vorsitzende des 1. Senats in einem Nebensatz erwähnt habe, dass der Senat seine Auffassung bzgl. der zeitlichen Beschränkung von KH-Rechnungskorrekturen ggf. im Lichte der neueren Rechtsprechung zur Verwirkung neu bewerten müsse, sprich: evtl. sei auch den KHs idR wieder die volle Verjährungsfrist für Korrekturen zuzubilligen. Mal abwarten, ob sich da wirklich etwas tut, derzeit versucht ja eine AOK noch vehement eine weitere Verkürzung auf das laufende Haushaltsjahr durchzudrücken - in den unteren Instanzen bislang ohne Erfolg. Wäre natürlich sehr lustig, wenn sich das am Ende als Eigentor herausstellt... 8)