Aufwandspauschale abgelehnt

  • Hallo zusammen,

    ich habe gerade einen Fall vor mir liegen in dem die Kasse die Aufwandspauschale ablehnt, nachdem der MDK mitgeteilt hat, dass in unserer Kodierung die ND R11 vergessen wurde. Die Kasse argumentiert nun, dass die Prüfung gar nicht erst zu Stande gekommen wäre, wenn wir die ND übermittelt hätten.

    Hat die Kasse hier Recht, muss ich die Aufwandspauschale stornieren?

    MfG und Dank

  • Hallo liebes Forum,

    auch ich habe hier eine Frage:

    Wir haben die Mitteilung vom MDK, dass sich die DRG nicht geändert hat, keine Fehlbelegung vorgelegen hat, keine Änderung der HD, keine Änderung der Nebendiagnosen,keine Änderung der Prozeduren.

    Wir haben also der großen grünen Kasse die Aufwandspauschale in Rechnung gestellt.

    Die Rechnung wurde uns mit dem Kommentar: der OPS weicht der von Ihnen gemeldeten Form ab, zurück geschickt. Auf meine Nachfrage , um was es sich handelt(?) , bekam ich nur wieder diese o.g. Auskunft.

    Warum haben wir also noch die Aufwandspauschale, wenn die Kassen sowieso nicht zahlen .

    Viele Grüße eine frustrierte Kodiererin :evil:

  • Hallo NorrinRadd,

    handelte es sich in Ihrem Fall evtl. um die Überprüfung einer potentiellen primären Fehlbelegung und hätte die stationäre Behandlung (z.B. Übernahme nach einer zunächst amb. geplanten OP wegen R11) durch die fehlende Kodierung begründet werden können? Das wäre evtl. eine Konstellation, wo ich der KK zustimmen würde.

    Andernfalls müsste die KK - so glaube ich - nachweisen, dass die MDK-Prüfung nicht veranlasst worden wäre, wenn Sie die R11 kodiert hätten.

    Andere Meinungen würden mich auch interessieren...

    MfG!

  • Hallo NinDe,

    richtig, der MDK sollte die stationäre Behandlung (1 Tag) prüfen, welche im konkreten Einzellfall sozialmedizinisch begründet ist.

    Gruß und Dank

  • Schließe mich NinDe an. Bei der beschriebenen Konstellation (geplante amb. OP, anschließend stat. Übernahme wegen Übelkeit) kann ich es nachvollziehen, dass mit der Angabe von R11 auf eine Prüfung verzichtet worden wäre.

    Gruß

    Frank K.

    Viele Grüße

    Frank K.

  • Guten Morgen,

    sie glauben doch nicht allen Ernstes, dass die R11 eine Überprüfung verhindert hätte! :evil: Hier war doch eher die Auffälligkeit (Filter der KK) 1 Tag Verweildauer.

    Gruß Attila

  • Hallo Attila,

    doch, glaube ich. Auch aus persönlicher Erfahrung bzw. eigener beruflicher Tätigkeit.

    Wünsche noch einen schönen Arbeitstag.

    Gruß

    Frank K.

    Viele Grüße

    Frank K.

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,


    doch, glaube ich. Auch aus persönlicher Erfahrung bzw. eigener beruflicher Tätigkeit.


    Wie erfahren Sie, dass ein Fall nicht geprüft wurde, weil eine ND X genannt wurde?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Moin,

    ich kann berichten, dass wir hier serienweise für eine KK die J90 nachkodieren mussten, was dann jeweils zur Ablehnung der AWP führte. Bis zu dem Tag, an dem die J90 das RG erheblich erhöht hatte. Gezahlt wurde auch hier nicht, weder die Nachzahlung, noch die AWP. Jetzt serienweise Klagen.

    Eine weitere Kasse hat einen ganzen Katalog von Begründungen. Vor dem SG konnte davon bisher keine verteidigt werden, da sich alle als Zufallsbefunde herausstellen.

    Die pauschale Begründung, man hätte nicht geprüft, wenn man gewusst hätte.... ist abzulehnen. Dennoch sollten sich die Krankenhäuser fragen, ob nicht tatsächlich die neue Kombination eine andere primäre Einschätzung durch die Kasse ermöglicht hätte.

    Gruß

    merguet

  • Hallo Herr Selter,

    weil ich in meiner beruflichen Vergangenheit auf Kassenseite (ich war alt und brauchte das Geld) genau solche Fallkonstellationen oft genug nicht zur Prüfung gegeben habe, da diese für mich plausibel waren. Aber da ist man eben auf eine vollständige Kodierung seitens der KH angewiesen.

    Meine unmittelbaren Kollegen sahen das häufig ähnlich. Aber natürlich kann ich nicht für alle Kassen und deren Mitarbeiter sprechen.

    Ich weiß z.B. von einer großen Kasse, die zumindest in der Vergangenheit bei jeder kleinsten Änderung im Gutachten (z.B. Hinzufügen von Z-Diagnosen) sofort die AWP verweigerte. Das führt natürlich die Zusammenarbeit ins Absurde. Aber wie so oft müssen leider manche immer übertreiben.

    In diesem Sinne nette Grüße,

    Frank K.

    Viele Grüße

    Frank K.