Akte für MDK Prüfung nicht auffindbar - 14 Tage Frist

  • Guten Tag zusammen,

    ich habe ein Problem und finde dazu keine informationen.

    Folgenede Situation: Ein Fall wurde nicht geprüft, da die Akte nicht vorlag. Der Vorgang geht vom MDK zurück an die Krankenkasse A und die kürzt die Rechnung erst einmal um den strittigen Betrag. Wir erhalten ein Schreiben der Kasse mit der Bitte um Übersendung der Unterlagen an den MDK, damit ein neuer Prüfauftrag an den MDK gehen kann. Soweit kein Problem.

    In dem Schreiben der Kasse steht: "Sofern nicht innerhalb von 14 Tagen die angeforderten Unterlagen beim MDK eingehen, betrachten wir das Prüfungsverfahren als abgeschlossen." Leider haben wir die Akten erst 6 Wochen später gefunden. Nun sagt Krankenkasse A, dass wir die 14 tägige Frist nicht eingehalten haben und somit einfach Pech gehabt haben. Im beschriebenen Fall (eine Fallzusammenführung) sind wir mit 18 Tagen über der oberen GVD und die Krankenkasse streicht uns alle 18 Zuschläge!

    Ähnliche Schreiben mit 14 tägiger Frist erhalten wir auch von anderen Kassen. Zwar wird auch hier die Rechnung um den strittigen Betrag gekürzt oder komplett nicht bezahlt, allerdings ist es bei denen kein Problem, wenn man die Akte erst einige Monate später zur Prüfung bereitstellt!

    Auf Nachfrage bei Kasse A konnte mir die Mitarbeiterin dort spontan auch keinen Gesetzestext nennen, der dieses Vorgehen rechtfertigt. "Es gäbe wohl ein Urteil..."

    Darf die Krankenkasse also nach 14 Tagen nur die Rechnung um den strittigen Betrag/komplett kürzen oder die Rechnung um den strittigen Betrag kürzen UND das Prüfverfahren abschließen?

    Für eine Antwort wäre ich sehr dankbar.

    MfG

  • "Es gäbe wohl ein Urteil..."


    Guten Tag,

    kann man Ihnen auch nennen, welches? Aus meiner Sicht kann es nicht sein, dass eine solche Frist ohne Rücksicht auf aktuelle Erfordernisse oder die bei Ihnen vorliegenden hausinternen Umstände definiert wird. Dass eine Mitwirkungspflicht Ihrerseits besteht, ist dabei unstrittig. Sofern man Ihnen die Zahlung verweigert, bleibt Ihnen der Weg zum SG. Allerdings sollten Sie vermutlich schnell handeln, da Sie gemäß Beitragsschuldengesetz bei einem Betrag von unter 2000 Euro ab dem 1.8. erst den Schlichtungsausschuss anrufen müssten, den es bisher aber noch nicht gibt.

    Gruß

    merguet

  • Hallo BAHC,

    es wäre interessant zu wissen, wie lange der MDK auf die Unterlagen von Ihnen gewartet hat.

    Vermutlich stellt die betreffende KK auch immer in diesem Zeitrtaum plus 14 Tage das Prüfverfahren ein, wenn der MDK bis dahin kein Prüfungsergebnis geliefert hat ;)

    Formal sollten Sie auch schauen, ob die Prüfung hinreichend begründet ist, d.h. ob die Auffälligkeit, aufgrund der die Prüfung veranlasst wurde, benannt bzw. für Sie ersichtlich ist.

    Zu Fristablauf etc. hat sich jüngst das BSG (B 1 KR 24/11 R)
    https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=159998&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=
    eingehend geäußert. Zur Verwirkung siehe RNr. 37 ff

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo und vielen Dank für Ihre Antworten!

    @ Frank K: Unser Haus steht in Hessen

    @ medman2: Am 22.08.12 wurde der Fall zur Prüfung angezeigt, am 20.02.13 sollte er im Haus zum ersten Mal geprüft werden und am 21.03.13 hatten wir dann noch einmal die Möglichkeit die Akten vorzulegen. Am 28.03.13 kam das Schreiben mit 14 tägiger Frist von der Krankenkasse. Als Prüfungsgrund wurde in der Prüfanzeige die Überschreitung der oGVD angegeben. Die DRG in diesem Fall war die G26Z mit 7 tagen als obere Grenze. War eigentlich klar, dass der Fall mit insgesamt 18 Tagen VWD geprüft wird…

    Ich habe die 2 Akten mit dem behandelnden Arzt besprochen und wir sind zu dem Schluss gekommen, dass bei einer MDK Prüfung 4 Tage gestrichen worden wären. Das habe ich dann eben auch so der Krankenkasse mitgeteilt und die haben sich darauf eingelassen. Die wollten mich zwar noch auf -6 Tage runter handeln, aber an dem Punkt habe ich dann gesagt, dass sie mit mehr als 4 Tagen Abzug vor Gericht nicht durchkommen würden. Das hat sie dann überzeugt ;)

    merguet: da ich jetzt eine schnelle Einigung auf kurzem Dienstweg erzielen konnte, habe ich nicht weiter nach einem Urteil gefragt. Falls diese große Kasse das in Zukunft wieder so praktizieren sollte, werde ich aber auf Informationen zur Rechtslage, die ein solches Vorgehen begründen, bestehen.

    Noch einmal vielen Dank, Ihre Antworten haben mich darin bestärkt das Vorgehen der Kasse nicht einfach so hinzunehmen sondern eine faire Lösung zu finden. Das Entgegenkommen der Kasse zeigt meiner Meinung nach auch, dass die nicht genug in der Hand haben um alle Zuschläge zu kürzen.

    Einmal editiert, zuletzt von BAHC (17. Juli 2013 um 08:48)

  • merguet: da ich jetzt eine schnelle Einigung auf kurzem Dienstweg erzielen konnte, habe ich nicht weiter nach einem Urteil gefragt. Falls diese große Kasse das in Zukunft wieder so praktizieren sollte, werde ich aber auf Informationen zur Rechtslage, die ein solches Vorgehen begründen, bestehen.


    Hallo zusammen,

    wir haben das Begehren "der großen Kasse" und des zugehörigen MDK durch einen einfachen Passus in unseren Antwortschreiben zunächst einmal beantwortet:
    Im Hinblick auf die ihrerseits vorgenommene Fristsetzung zum Versand von Unterlagen weisen wir darauf hin, dass wir für eine in dieser Form einseitig gesetzte Ausschlussfrist in Übereinstimmung mit dem Urteil des SG Hannover vom 01.03.2013, AZ S 2 KR 575 / 12 keine Rechtsgrundlage sehen.
    Wir empfehlen daher, bei Unterlageneingang nach der von Ihnen einseitig gesetzten Frist das Prüfverfahren fortzuführen. :!:


    Bisher folgen beide dieser Mitteilung brav... :D


    W. Hellekamps

    Leiter Medizincontrolling
    St.Josefs Krankenhaus Balserische Stiftung
    Gießen

    "..die Schwierigkeit ist das Problem..." (Dr.Helmut Kohl) 8)