Begründungspflicht nach BSG vom 21.3.2013 B3 KR 28/12

    Hallo,
    eine Krankenkasse möchte das wir bei Pat. die stationär eine ambulant erbrinbare Leistungen erhalten, den Grund für die stationäre Behandlung benennen. (In Anlehnung an die BSG Rechtsprechung vom 21.3.2013 B3KR28/12).

    Beispiel: Pat. kommt zur 5-144.5a (Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]: Linsenkernverflüssigung [Phakoemulsifikation] über kornealen….)
    Pat. ist alleinlebend.

    Dies ist u.a. der Grund für uns diesen Pat. stationär zu behandeln.
    Egal wie man darüber denkt, die Frage ist ob in diesem Fall z.B. die Z60 als Nebendiagnose zu kodieren ist. Worin besteht die Möglichkeit die Z60 DKR-Konform zu kodieren.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Hallo MiChu,

    wir argumentieren bei der Abbildung der Nebendiagnose mit der selbigen Definition:

    Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das
    Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
    ï‚· therapeutische Maßnahmen
    ï‚· diagnostische Maßnahmen
    ï‚· erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

    Zusätzlich versuchen wir die Z-Codes auch gleich mit in die Aufnahmeanzeige zu plazieren, wir haben damit große Erfolge, bzw. nahezu keine Abweisungen mehr.
    Wird von den Kassen so akzeptiert. Die Konfirmität zu den DKR´s stehen bei uns dann erst in zweiter Reihe an, irgendwie muss man mittlerweile sehen,
    wie man durch diesen ganzen bürokratischen Stau weiterkommt.

    Haben Sie viele Fälle mit Abweisung unter Berufung auf das oben zitierte BSG-Urteil, würde mich mal im allgemeinen interessieren ob dies ein brenndes Thema auch in anderen Kliniken ist.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

    2 Mal editiert, zuletzt von Wurmdobler (25. Juli 2013 um 12:08)

    Hallo Forum, hallo Wurmdobler

    trifft evtl. nicht ganz Ihre Frage aber von Kassenseite kann ich berichten das einige KH der Begründungspflicht nachkommen, wiederum andere KH ignorieren dies komplett...

    mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

    Hallo,
    Einsparungsprinz

    Zitat von Einsparungsprinz

    ...von Kassenseite kann ich berichten das einige KH der Begründungspflicht nachkommen, wiederum andere KH ignorieren dies komplett...
    Einsparungsprinz


    Wie / in welcher Form kommen die KH der "Begründungspflicht nach?

    @Wurmdobler
    bei uns ist es nur eine große grüne Kasse, das aber massiv und häufig auch in Fällen die gar keine AOP Fälle sind.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Hallo Einsparungsprinz,

    wann genau erhalten sie die Infromationen?
    Bei der Übermittlung der Aufnahmediagnosen?
    Schriftlich in Form eines Antrages oder das Benennen von Nebendiagnosen?
    Schriftlich per FAX ? oder in Briefform?
    Schriftlich erst bei Aufnahme oder bei geplanten Operationen zuvor? Bei allen AOP-Leistungen der Kategorie 1 und 2 der entsprechenden Häuser, die aufgrund einer Begründung stationär erbracht werden sollen.

    Unter anderem interessiert mich auch, wie organisieren dies andere Krankenhäuser in den einzelnen Abteilungen?
    Erhalten sie die Unterlagen aus den einzelnen Abteilungen oder von den Abrechnungstellen?

    Herzlichen Dank

    Medctrl

    Hallo Forum,

    Dr.Hambüchen und die Bayerische Krankenhausgesellschaft empfehlen das Wurmdobler-Verfahren.


    Zitat von Wurmdobler

    Zusätzlich versuchen wir die Z-Codes auch gleich mit in die Aufnahmeanzeige zu plazieren, wir haben damit große Erfolge, bzw. nahezu keine Abweisungen mehr


    Würde ich auch gerne machen. Nur unsere Ärzte sind in dieser Hinsicht völlig beratungsresistent. So muss ich dann die Anfragen der großen grünen Kasse per email beantworten. ;(

    mfG
    Thomas Heller
    QMB/Med Co/OA Gyn
    Haßberg-Kliniken
    Haus Haßfurt/Unterfranken

    Hallo zusammen,

    nachdem hier bereits das BSG Urteil B 3 KR 28/12 R angesprochen wurde, hier einer der "Auswüchse".

    Eine Kasse verlangt nun: "... das BSG hat in seinem Urteil.....entschieden das solche ambulant durchführbaren Behandlungen den Krankenkassen gegenüber begründungspflichtig sind. In den aufgeführten Fällen sind die erforderlichen Angaben zum Grund der Aufnahme bisher nicht an uns übermittelt worden. Das BSG hat entschieden, dass bei fehlender Begründung die Entgeltforderung des Krankenhauses nicht fällig wird."

    Die Kasse erwartet nun Begründungen für Fälle innerhalb der Verjährungsfrist (Fälle aus 2009 - 2012), sollten keine Begründungen eingehen, droht die Kasse mit Verrechnung!

    Ist es rechtens eine aktuelle BSG Rechtsprechung auf alte Fälle zu übertragen?
    Wie können wir uns dagegen zur Wehr setzen?
    Wem ist diese Anfrage bekannt, wie wurde reagiert? (Lt. Aussage der Kasse wurden bereits Begründungen übermittelt!)

    Schöne Woche!

    Hallo,

    ich bin kein Jurist, ich gehe jedoch davon aus, dass auch die Kasse eine Begründung nicht mehr einfordern kann, sofern die Rechnung nicht im Einzelfall mit Zahlung unter Vorbehalt gezielt beglichen wurde. Dies dürfte hier nicht der Fall gewesen sein. Somit hat die Kasse auch ohne Einleitung eines Verfahrens die Rechnung so akzeptiert!
    M.E. würde es auch gegen Treue und Glauben verstoßen.

    Das ist jetzt so, als wenn mann die Gutachten des MDK nachträglich und rückwirkend (4 Jahre) strittig stellt und der Kases mitteilt, dass der MDK bei seinem damaligen Prüfauftrag
    die Auffälligkeiten nicht benannt hat.

    Das würde egal in welche Richtung es gehen würde ein heilloses Chaos auslösen, denken Sie schon alleine an die Rückstellungen etc..

    Ne das kann schon so nicht wahr sein, wenn doch, bitte zwickt mich, damit ich aus diesem bösen Traum erwache! :cursing:

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

    wenn man sich die neuere BSG-Rspr. zu Rechnungskorrekturen der KHs ansieht (laufendes + folgendes Geschäftsjahr), würde ich doch einfach mal spiegelbildlich damit argumentieren und die Fälle bis 2012 ablehnen - ist allerdings noch nicht gerichtlich erprobt...