Zusatzentgeld Drug eluting Ballon

Pietschi

Hallo liebes Forum ,

ich habe hier folgendes Problem.

Unser Haus hat individuell mit den Kassen ein Zusatzentgeld für die Implantation von Drug elutin Ballons verhandelt. Seit Anfang diesen Jahres haben wir eine große Kasse, die uns dieses Zusatzentgeld verwehrt, mit dem Hinweis, das das Zusatzentgeld nur in Verbindung mit dem ICD I25.16 (stenosierte Stents) abrechenbar sei. Auf Nachfrage bei der Kasse kam die Aussage: Wir dürfen das Zusatzentgeld nur für Patienten abrechnen, wo bereits eine Stentimplantation in der Vergangenheit vorrausgegeangen ist :wacko: :wacko: . Bei Patienten die das erste Mal in unserem Haus verweilen und eine PTCA mit Drug eluting Ballon bekommen wäre das ZE nicht abzurechnen . Hatte schon mal jemend das gleiche Problem???

Vielen Dank im Vorraus

Ductus

Guten Tag,

wir hatten die Erfahrung gemacht, dass die Kassen gerne versuchen, ZE an bestimmte ICD-Codes zu knüpfen, wenn das bei der Entgeltverhandlung so vereinbart wurde, wird es schwierig....
Ggf. bei der GF nachfragen, ob hierzu eine Abrede lt. Auffassung der Kasse getroffen wurde.

Pietschi

Das ist ja das Seltsame, es wurde mit der keiner KK eine solche Vereinbarung für unser Haus getroffen. Es ist ja nur diese eine Kasse die uns diese Kombination auferlegen möchte. Es gab Anfang diesen Jahres einen Zusammenschluss der KK. Der Bereich Berlin/Brandenburg kam dann mal auf die Idee das ZE an den ICD zu knüpfen. Deshalb habe ich gedacht, das es an anderen Häusern ähnlich gelagerte Fälle gibt. Ich hatte auch beim hiesigen MDK nachgefragt (es gibt dazu auch schon Gutachten), aber da hält man sich an die Beratung der KK .
So langsam gehen mir auch die Argumente für die MDK-Bearbeitung aus.

Nagel

Hallo zusammen,

im vergangenen Jahr mag sich ein solches Problem vielleicht ergeben haben, je nachdem, was in den Entgeltverhandlungen so als Bedingung "akzeptiert" wurde (häufig im Rahmen von erpresserischen Maßnahmen). In diesem Jahr wurde das ehemals individuell zu verhandelnde ZE2012-87 zum bundeseinheitlichen ZE136, und damit hat die Kasse überhaupt gar keine andere Wahl, als zu zahlen (erst recht, wenn sie bereits im vergangenen Jahr grundsätzlich dieses ZE bei Ihnen akzeptiert hat). Sofern die Krankenkasse diese von Ihnen beschriebenen Einwände vorbringt, steht es ihr frei den MDK mit einer Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V zu beauftragen, denn Sie stellt ja hier die medizinische Indikation für den DEB in Frage. Dies ist m.E. der einzig korrekte Weg.

Herzlichen Gruß
L. Nagel

edit:
Besser vorher das Kleingedruckte lesen!!! In Anlage 6 zur FPV heißt es zum ZE136: "Das Zulassungsrecht bleibt von der Katalogaufnahme unberührt. Die Kostenträger entscheiden im Einzelfall, ob die Kosten dieser Medikamente übernommen werden."
Allerdings bleibe ich dennoch der Auffassung, dass dieser "Einzelfall" letztlich durch den MDK zu prüfen ist und sich nicht ohne sozialmedizinische Begutachtung anhand Aktenlage entscheiden läßt, zumal die Begründung in Ihrem Fall nicht auf ein generelles Kostenübernahmeverbot schließen läßt, sondern auf das Vorliegen bestimmter medizinischer Begleitumstände.

DanieKK

Zitat von Nagel

Allerdings bleibe ich dennoch der Auffassung, dass dieser "Einzelfall" letztlich durch den MDK zu prüfen ist und sich nicht ohne sozialmedizinische Begutachtung anhand Aktenlage entscheiden läßt,

Hallo Nagel,

diese "Einzelfälle" wurden vom MDK begutachtet und es gibt hier auch Gutachten. Das eigentliche Problem ist, das der MDK hier nur von der Kasse die Information bekommen hat, dass diese Fälle nur in Verbindung mit der I25.16 (nach Verhandlungen mit unserem Haus) abzurechnen seien. Der MDK hat hier weder dies geprüft, noch nachgefragt ob dies wirklich so ist. d.h. er hat der Kasse Glauben geschenkt und einfach dann auch so die Fälle begutachtet, die natürlich mit der Information der Kasse für unser Haus negativ begutachtet wurden.

Zur Info: Unser Haus hat bei solch einer Verhandlung das nicht mit den KK vereinbart, das der DEB nur mit dem ICD I25.16 abzurechnen sei (wäre ja auch unlogisch und ziemlich dumm!!! ).

Gruß DanieKK

ElisabethKosche

Guten Tag, Herr Nagel und liebes Forum

habe ich eine andere FPV als Sie? Bei mir steht das ZE 136 nicht in der Anlage 6, sondern in der Anlage 5, und da bedeutet die Fußnote 2:
"Nur abrechenbar in Kombination mit einem der grau hinterlegten OPS-Kodes".
Die Anlage 6 enthält dann alle ZE's, die mit 2013- beginnen.
Wäre damit die Gefahr gebannt?

Freundliche Grüße aus der Lausitz

Elisabeth Kosche

RA Berbuir

ich wärme diesen Thread mal auf:

Fall aus 2013, ZE137.03 + OPS 8-83b.bc, MDK streicht dies mit der Begründung PTA mit DEB bei PAVK sei keine anerkannte Therapie?! Die Studienlage belege keinen Vorteil ggü. PTA mit unbeschichteten Ballons.

Wenn doch aber ein bundeseinheitliches ZE besteht, woraus ergibt sich dann für welche Indikationen eine Verwendung möglich ist bzw. wann nicht?

Bin dankbar für Ihre Hilfen...

E_Horndasch

Hallo Herr Berbuir,
unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes kann es mitunter dünn werden mit so mancher Therapie. Erster Ansprechpartner wäre für mich immer der Hersteller, denn der müsste eigentlich im Besitz von aussagekräftigen Studien sein. Und wenn der nix hat....