Fallzusammenführung - ja oder nein?

    Hallo Forum,

    folgender Sachverhalt:

    Pat. leidet seit längerer Zeit an einer infektiösem Protheseninfekt (Knie) und ist immer wieder bei uns stationär. In einem dieser Aufenthalte konnte er dann doch von dem Ausbau der Prothese und ambutation des Oberschenkels bei nicht ausheilem des Infektes überzeugt werden. Es wurde eine geplante Aufnahme ca. 2 Wochen später vereinbart. Nun ist der 2. Aufenthalt blöderweise in der OGVD des Aufenthaltes, in dem die Entscheidung zur OP gefallen ist.

    Es liegt keine Komplikation vor auch kein Partitionswechsel oder gleiche Basis-DRG, aber der MDK möchte denoch die Fallzusammenführung des 1. und 2. Aufenthaltes, da die OP bereits im ersten Aufenthalt durchführbar gewesen wäre!

    Bin ich nun verpflichtet die Fälle zusammenzuführen?
    Der Pat. hatte zu diesem Zeitpunkt bereits 25 OPs hinter sich. Gibt es hierzu Urteile?

    mfg
    Meddok 82

    Guten Morgen Forum, hallo MedDok82

    die rechtliche Grundlage der Fallzusammenführung dürfte hier wohl im § 8 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG (ein zusammenhängender Behandlunsfall bei geplanter Wiederaufnahme) zu finden sein.

    Die Tatsache das der 2. Aufenthalt in der OGVD des Aufenthalts liegt in dem die Entscheidung zur OP gefallen ist, dürfte hier unrelevant sein.

    vgl. Thüringer Landessozialgericht vom 31.01.2012 (rechtskräftig), Aktenzeichen AZ L 6 KR 497/07

    mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

    Da ist sie wieder, unsere alte Diskussion. Der Begriff "abgeschlossener Behandlungsfall" ist weder medizinisch noch juristisch definiert und auch nicht definierbar. Genau deshalb hat ihn der Gesetzgeber immer vermieden. Wenn jetzt Sozialgerichte in ihren Urteilsbegründungen darauf zurückgreifen, heißt das für mich, dass sie schlecht beraten wurden. Offenbar war den Thüringer Richtern nicht bewusst, welches Konfliktpotenzial dieser Begriff hat und wie viel Arbeits- und Lebenszeit von Richtern, Rechtsanwälten, Ärzten und Krankenkassenmitarbeitern schon mit der Diskussion darüber vergeudet wurde. Das Zurückgreifen auf den Begriff "Behandlungsfall" in Abrechnungsfragen ist ein Rückschritt in längst vergangene (schlechte) Zeiten.

    Zum Glück hat das LSG NRW zum gleichen Sachverhalt anders entschieden: L 16 (5) KR 168/08 vom 23.08.2012. In der Begründung heißt es u.a.: "Nach Auffassung des Senats regelt § 2 KFPV 2004 nicht etwa beispielhaft, sondern abschließend, in welchen Fällen eine Fallzusammenfassung der Falldaten und Neueinstufung in eine Fallpauschale geboten ist. Eine erweiternde Auslegung des § 2 KFPV 2004 scheidet nach Ansicht des Senats aus."

    und weiter: [Die Leitsätze des BMGS zur Wiederaufnahme sprechen dafür]..."dass eine Fallzusammenführung jenseits der von § 2 KFPV 2004 tatbestandlich erfassten Fallgruppen nach der Vorstellung des BMGS nicht erfolgen sollte."

    Dies sind weise Worte! Die Richter vom LSG Thüringen sollten sie lesen und noch einmal in sich gehen.

    Eine FZL kommt nicht in Frage!

    Grüße
    C.Lehmann

    Viele Grüße
    C.Lehmann

    Hallo,
    und die zitierte Essener Entschediung wird vom BSG entschieden werden (B 1 KR 62/12 R). Danach dürfte das mal klar sein, wobei hier auch interessante Auslegungen möglich sein könnten.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Forum,

    (leider) immer die gleiche Leier,

    bleibt für mich nur fraglich warum die besagten Aufenthalte gesplittet werden obwohl die OP bereits im Erstaufenthalt grds. durchführbar wäre. Hierzu mag es verschiedene Gründe geben und einer davon wird sich wohl auch im finanziellen Bereich bewegen.

    Ich zumindest habe es mir in meinen Erstbeitrag tunlichst verkniffen eine Entscheidung pro/contra Fallzusammenführung zu treffen. Lassen wir das BSG entscheiden...(Danke an Hr. Horndasch für den Hinweis!).

    mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

    Lieber Einsparungsprinz,

    Sie haben Recht, Ihre Selbstdisziplin habe ich leider nicht, ich konnte mir eine Entscheidung pro/contra nicht verkneifen. ;)
    MedDok82 hatte aber danach gefragt, das wollte ich nicht unbeantwortet lassen.

    Grüße
    C.Lehmann

    Viele Grüße
    C.Lehmann