Verrechnung OHNE leistungsrechtliche Entscheidung

    Hallo Forum,
    wie gehen Sie mit folgender Konstellation um: Kasse beauftragt MDK ==> MDK erstellt ein negatives Gutachten ==> Kasse verrechnet auf Basis des Gutachtens, ohne das Krankenhaus vorher zu informieren.
    Die Kasse beruft sich dabei, dass sie IMMER dem MDK-GA folgen und daher keine Information von Seiten der Kasse nötig wäre und das Krankenhaus ja das Gutachten direkt vom MDK erhält.
    Nach meinen Vorstellungen kann ich ja nur gegen die leistungsrechtliche Entscheidung der Kasse einen Widerspruch einlegen. Oder liege ich hier falsch?
    Es handelt sich um eine einzelne Kasse. Ist das Problem auch woanders bekannt und wie wird dort damit umgegangen?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Forum, hallo Hr. Horndasch

    bedauerlich das diese Kasse keinen Bescheid mit Nennung der ermittelten Fallpauschale sowie Angabe des Verrechnungsdatum an Sie übermittelt (gehört eigentlich zur Gepflogenheit).

    Ob der Sachbearbeiter der genannten Kasse sich sturr an jedes MDK-Gutachten hält oder nicht ist für mich zweitrangig. Denn schon alleinig mit der Akzeptanz des vorliegenden Gutachtens trifft der Sachbeabeiter unweigerlich eine leistungsrechtl. Entscheidung, welche nur dem Kostenträger obliegt.

    Da das Widerspruchsverfahren weder gesetzlich geregelt bzw. vertraglich vereinbart ist, liegt es bei Ihnen Widerspruch zu erheben. Schlimmstenfalls übermittelt die Kasse diesen an Sie wieder zurück.

    Ob nun ein Schreiben der Kasse vorliegt oder nicht, würde meine Entscheidung bzgl. eines Widerspruch nicht beeinflussen.

    mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

    Hallo Herr Horndasch,

    von der juristischen Seite haben Sie absolut Recht. Die Leistungsentscheidung muss über die KK erfolgen. Ohne Entscheidung besteht kein Anrecht auf Bereinigung der Abrechnung (mal aussen vor, was Landesvertrag etc. zu Aufrechnungen in Ihrem Land sagen).

    Der MDK schickt das Gutachten direkt an Sie. Dadurch hat die Kasse den (einzigen) Vorteil, dass Sie Ihnen die Entscheidung des MDK nicht im Rückforderungsschreiben zitieren muss, bzw. eine Kopie des Gutachtens beifügen muss. Die Kasse kenn es sich einfach machen und zur Begründung der Kürzung (VWD, Kodierung, ....) auf das Gutachten verweisen.

    Alles andere ist formaljuristisch nicht korrekt.

    Wie Sie damit umgehen, würde ich davon abhängig machen, was würde passieren, wenn die Kasse die Leistung bei Ihnen rückfordert. Dürfte die Kasse dann aufrechnen?

    Ich denke, hier ist eine weitere Baustelle dessen, was wäre formal korrekt, und was ist in gegenseitigem Interesse weniger Aufwand. Vergleichbar ist das damit, wenn die Krankenhäuser gegen unsere Entscheidung Widerspruch beim MDK erheben. Rechtlich unwirksam, aber ...... akzeptiert. Alternativ würde ich mitteilen: der MDK wird von uns nicht beauftragt für das W-Gutachten, da wir keinen Widerspruch erhalten haben. Dann erhalte ich einen Widerspruch und beauftrage dann den MDK....... Ersparnis? Ausser Mehrarbeit und Recht haben 0,0

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

    Private Krankenkasse verrechnet ohne Unterlagen

    Guten Morgen Zusammen,

    ich habe ein Schreiben einer privaten Krankenkasse erhalten. Sinngemäßer Inhalt:

    Wir würden Ihre Rechnung gerne prüfen. Die Patientin ist jedoch verstorben. Angehörige sind nicht ausfindig zu machen. Es liegt demnach keine Schweigepflichtentbindung vor für die Übermittlung von Behandlungsunterlagen zur DRG Prüfung. Wir können den PKMS nicht nachvollziehen und begleichen die Rechnung ohne das ZE. Der Fall ist damit für uns abgeschlossen.

    Äh...was nun? Bleibt mir wirklich nur der Klageweg? Datenschutz besteht ja weiterhin.

    Vielen Dank!

    Hallo medicos,
    wie verklagt man eine Verstorbene wenn es keine Angehörigen bzw. Erben gibt? Stellt man seine Forderungen ans Nachlassgericht?
    Gruß

    Dr.Gerhard Fischer
    Medizincontroller/Frauenarzt

    Einmal editiert, zuletzt von gefi (11. Juni 2015 um 10:09)

    Die Patientin ist zu 100% über die PKV versichert gewesen. Dachte ich müsste dann die Versicherung verklagen um an unser Geld zu kommen. Scheine wohl einen Denkfehler zu haben.

    Grds. gilt in der PKV, dass das KH nur einen Anspruch ggü. dem Patienten hat, der dann die Kosten von seiner Versicherung erstattet bekommt. Die rechtliche Einordnung der sog. Klinik-Card bzw. von Direktabrechnungsabkommen ist umstritten, hier sollte im Einzelfall vor einer Klage juristischer Rat eingeholt werden. Zudem wäre auch daran zu denken, das Urteil des SG Neuruppin anzuführen, um eine postmortale Einsichtnahme zu rechtfertigen.