Dreistufiges Prüfungsverfahren - Interpretation

    Guten Morgen zusammen!

    Bin jetzt auf eine interessante Interpretation des BSG Urteils B 3 KR 24/07 R zum Ablauf der Abrechnungsprüfung gestoßen.

    Die 1. Stufe ist ja Prüfung durch die Kasse anhand der §301-Datensatzes, das KH muss in "Grenzfällen" eine Begründung liefern.
    Die 2. Stufe ist interne Beratung der Kasse mit dem MDK.
    Die 3. Stufe ist Einzelfallbezogene Abforderung von Sozialdaten vom Krankenhaus.

    Nun sagt die Kasse, dass die 2. Stufe bereits ausreicht, um zu sagen, dass die stationäre Behandlung nicht erforderlich war und hält den Vorgang für abgeschlossen.

    M.E. ist es so, dass wenn die 2. Stufe keine Begründung für eine stationäre Behandlung liefert, muss die Prüfung in die 3. Stufe gehen. Anderenfalls kann man natürlich die Prüfung der Abrechnung ordentlich beschleunigen: einfach sagen "MDK sagt nein" und gut ist es. 8)

    Wie sieht es die Gemeinde?

    Gruß
    GenS

    Hallo GenS,

    m.E. kann es sich die Kasse natürlich so einfach machen - niemand zwingt sie dazu, das MDK-Verfahren einzuleiten. Sie läuft damit aber Gefahr, vor Gericht eine Niederlage zu kassieren, wenn das Gericht feststellt, dass das KH die Daten korrekt übermittelt hat und auch sonst alle Vorgaben (Kurzbericht, G-AEP o.ä.) eingehalten wurden, aber eben nicht eindeutig feststellbar ist, dass ambulant korrekt gewesen wäre... (nur wenige SG-Richter trauen sich, sowas aus eigener Sachkunde - die in der Regel nicht gegeben ist, da es eben Juristen und keine Ärzte sind - zu entscheiden). In diesem Fall ist nämlich die Prüffrist in der Regel abgelaufen und die Patientenakte somit außen vor. Sie müssen dann einfach behaupten: stationär war notwendig. ;)
    Nach meiner Erfahrung kommen die Kassen dann aber meist im Klageverfahren mit genau diesen Einwänden und behaupten, es fehlten Angaben zu ND oder sonstige nach der BSG-Rechtsprechung vom KH zu verantwortende Informationen...

    Beste Grüße
    MB