Aufwandspauschale auch bei zurückgezogenem Prüfauftrag?

    Hallo zusammen,


    wir haben eine MDK-Anfrage zu einem Abrechnungsfall
    erhalten. Es stellte sich heraus, dass der Prüfauftrag nicht innerhalb der
    6-Wochenfrist eingeleitet wurde. Nach Rücksprache mit der zuständigen
    Sachbearbeiterin bei der Kasse wurde klar, dass die Prüfanzeige zurückdatiert wurde.
    Nach Anruf bei der Vorgesetzten, stellte sich heraus, dass es sich hier um ein
    Missverständnis handeln würde. Da die Prüffrist überschritten wurde, ist der
    Fall von der Kasse ganz klar zu bezahlen. Soweit so gut. Jetzt wurde der
    Abrechnungsfall zwar bezahlt aber die Zahlung der Aufwandspauschale wird verweigert.
    Begründung: „…Da in diesem Fall eine Einigung erfolgte und der Auftrag für den
    MDK zurückgenommen wurde, ist die Zahlung der Pauschale nicht möglich.“


    Wie sehen die Experten den Sachverhalt? Ist die Pauschale
    gerechtfertigt oder nicht? Immerhin hat die Sachbearbeiterin eigenmächtig das
    Datum für die Prüfanzeige zurückdatiert damit augenscheinlich der Prüfauftrag
    innerhalb der 6-Wochenfrist erfolgte. Dumm nur für die Sachbearbeiterin das wir
    bereits Schriftstücke erhalten hatten, aus denen eindeutig hervorging wann
    tatsächlich die Prüfung eingeleitet wurde bzw. ein Anruf beim zuständigen MDK
    dies bestätigte.


    Vielen Dank und beste Grüße.

    Guten Tag

    Da in Ihrem Fall keine Prüfung erfolgte, ist auch keine Aufwandspauschale fällig.

    § 275 Begutachtung und Beratung

    Abs. 1c
    ...Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten...

    Ohne Prüfung keine Aufwandspauschale. Das Verhalten der Mitarbeiterin der Krankenkasse spielt hier keine Rolle bzw. hat keinen Einfluss auf die Zahlung der Aufwandspauschale. Das ein solches Verhalten der Mitarbeiterin der Krankenkasse nicht gutzuheissen ist, steht ausser Frage.

    Wünsche ein besinnliches Adventswochenende.

    Beste Grüße

    Thorsten Günther
    Bereichsleiter operatives Medizincontrolling
    RS S Röming und Schneider Strategie GmbH

    Guten Morgen,

    sehe ich genauso.


    Als kleinen Tip, falls der Auftrag korrekt gewesen wäre und die Prüfung dann nach Rücksprache zurückgenommen wird, empfehle ich Ihnen, bereits im Rahmen der Fallbesprechung klar abzusprechen, ob Sie die Aufwandspauschale in Rechnung stellen wollen oder nicht. Hiermit könnten dann bereits im Vorfeld Unklarheiten umgangen werden.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

    Hallo,

    ich möchte dieses Thema noch einmal aufgreifen:

    MDK Anfrage ist bei uns eingegangen; wurde fristgerecht beantwortet. Da wir kein Gutachten erhalten haben bzw. die KK keine Aussage zum Fall treffen konnte haben wir die Aufwandspauschale berechnet. Diese wurde nun von der Kasse zurückgewiesen mit dem Hinweis, dass der Auftrag zurückgezogen wurde. Von diesem Umstand hatten wir keine Kenntnis.
    Ist die Berechnung der AP korrekt oder müssen wir dem Begehren der Kasse folgen und diese stornieren?

    Viele Grüße

    Funny Girl

    Hallo Funny Girl,

    da können Sie sich auf ein rechtskräftiges Urteil des LSG NDS aus 2016 berufen: Sobald das KH dem MDK Unterlagen übersandt hat, ist der Aufwand auf KH-Seite angefallen und ein nachträglicher Rückzieher der KK ist irrelevant, die AP muss gezahlt werden. Falls die KK mauert, Klage einreichen...

    MfG, RA Berbuir