Rechtliche Bewertung von Klarstellungen durch das DIMDI

  • Guten Morgen Zusammen,


    im Rahmen einer Abzessspaltung wurde im Jahr 2009 von uns der OPS 5-892.1c Andere Inzisionen an Haut und Utnerhaut: Drainage: Leisten- und Genitalregion sowie 5-893.0c Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und entfernung von erkranktem Gewese an Haut und Unterhaut: Kleinfächig: Leisten -und Genitalregion kodiert.


    Auszug OP Bericht: "Hautdesinfektion, sterile Abdeckung. Exision des Abscesses in der re. Leiste, aus dem sich wenig hämorrhagisch nekrotisches Material entleert. Debridement der Abscesshöhle bis sämtliches nekrotische Material entfernt ist. Kontrolle auf Bluttrockenheit, Betatamponade, steriler Verband."


    MDK sagt 5-893.0c sei im Rahmen der monokausalen Kodierung nicht kodierfähig, da das Debridement der Abscesshöhle ein gewöhnlicher Vorgang sei der im Inzisionscode enthalten sei.


    Nach Stand HEUTE ist die Abszessspaltung auch in den INKLUSIVA des 5-892.1c enthalten.


    Es erfolgte im Jahre 2011 eine Klarstellung seitens des DIMDI um dieses Konfliktpotenzial zu beenden.


    Die Anwaltschaft beruft sich jetzt darauf, dass auch wenn die Klarstellung erst im Jahre 2011 erfolgte dies rückwirkend für alle vorherigen Fälle gilt und die KK somit im Recht ist?


    Stimmt das???


    PS: Brauche schnelle Hilfe! Vielen Vielen Dank!

  • Guten Morgen Medicus,


    wir hatten in der Vergangenheit ein ähnliches Problem in einem anderem Kapitel; hier wurde Rahmen einer Klage unterschieden, ob eine "erläuternde Klarstellung" einer bisherigen Kodierung vorgenommen wurde, oder ob es seitens DIMDI eine Stellungnahme i.S. einer Neubetrachtung/Neudeutung der Kodierkonstellation handelt. Wir konnten belegen, dass DIMDi in unserem Falle eine ergänzender Kommentierung i.S. wie es vom DIMDI ursprünglich gedacht gewesen ist, vorgenommen hat. Leider zieht sich die Klage hin...
    Hierzu sind doch die Anwälte da, als Meister in Interpretation von Formulierungsinhalten :thumbsup: ... oder liege ich falsch?


    Herzliche Grüße aus dem Nordwest
    DocTom99

  • Danke erstmal für die Antwort:


    Ich habe nochmal den genauen Wortlaut der Anwälte von der KK herausgesucht:


    "Durch eine Klarstellung wird etwas bereits in der Vergangenheit Geltendes aber bisher nicht ausdrücklich Geregeltes festgeschrieben. Da es sich um eine Klarstellung handelte, galten die Vorraussetzungen also auch schon im hier streitigen Zeitraum und nicht erst für Fälle ab 2011."


    Ehrlicherweise habe ich die Klage über 4 Seiten ohne Anwalt selbst erwidert (Kostendruck) in der Hoffnung auf Erfolg.


    Eigentlich sehe ich uns im Recht, Zweifel bleiben aber nicht aus.

  • Guten Tag,


    in diesem Zusammenhang gab es ein SG Urteil (Koblenz: S 6 KR 42/06 vom 28.02.2007), das die gesonderte Codierung der Angioseal-Verschlüsse bei Patienten vor 2007 verneinte, obwohl ab 2007 in den Hinweisen zum OPS (als Klarstellung) die gesonderte Kodierung festgeschrieben worden war. Trotz der Kenntnis dieser Klarstellung hatte das SG damals die Kodierbarkeit verneint. Bis zu dieser Klarstellung sei nämlich der Angioseal Beatandteil der Prozedur. Es wurde dabei nicht berücksichtigt, dass dies nur optional eingesetzt wurde.


    Dies führt bei uns zu Rückforderungen aus 2 Verfahrensjahren bis zum Aufnahmedatum 1.4.2007 (hier wäre die 6-Wochen-Frist abgelaufen gewesen).
    Daraus schließe ich: Vor Klarstellung alte Regel, nach Klarstellung neue Regel. (Revision wurde übrigens nicht zugelasse, hier die abenteuerliche Begründung:


    Zitat


    Da nicht zu erkennen ist, dass vom Vorliegen eines Falles mit grundsätzlicher Bedeutung für Abrechnungssituationen aus der Zeit vor 2007 bei vergleichbarer Fallgestaltung auszugehen ist, bestand keine Veranlassung, die Berufung zuzulassen

    )


    Gruß


    merguet

  • Hallo Herr Merquet,


    mit Friedrich Stoltze gesagt:

    Un es will merr net in mein Kopp enei!


    Als Frankfurter darf ich das aus seinem ursprünglichen Kontext lösen...

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Verbessert meine Ausgangslage jetzt irgendwie alles garnicht...son Mist immer.


    Wobei ich gerade feststelle, dass meine Ausgangslage ja genau anders herum ist! oder habe ich irgendeinen Denkfehler?!

    Einmal editiert, zuletzt von Medicos ()

  • Eben,


    andersrum, und damit eher zu Ihrem Nachteil für die Zukunft, aber ggf. zu Ihrem Vorteil für den Altfall.


    merguet

  • Hallo,
    woher wissen Sie denn, ob die Neu-oder Umformulierung eines Kodes eine Änderung oder eine Klarstellung ist?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Man fragt im Zweifel das DIMDI, was dies dann beantwortet.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Das ist dann genau das alte Problem, dass individuelle Antworten vom DIMDI für den MDK und die Sozialgerichte keine rechtliche Relevanz haben.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Das es sich um eine "Klarstellung" handelt war jetzt die Aussage der gegnerischen Anwälte...



    Fakt ist das im OPS die Inklusiva hinzugefügt wurden.

  • Das Problem bei vielen MDK-Gutachtern ist vielmehr, dass Eigeninterpretationen der Regelwerke mit teilweiser himmelsschreiender Unkenntnis der Vorgaben Arbeitswerkzeug ist (siehe fast täglich hier geschilderte Beispiele), nur durch die Brille der Rechnungskürzung geschaut. Natürlich kann man dann auch mit solchen Vorrausetzungen Aussagen vom DIMDI und Fachgesellschaften dann nur als "Expertenmeinung" abtun. Allerdings sehe ich dann bei gerichtlichen Klärungen (oder Schlichtungsausschuss ab 2027....) doch die deutlich höheren Chancen bei den KHs. Dass dies eher ABM-Maßnahmen sind und zum dauerhaften Ärger führt, ist lästig.


    Was das DIMDI will (Neuerung oder Klarstellung), weiß das DIMDI. Auch wenn 1 seltsames SG-Urteil hier völlig unverständlich bleibt, bedeutet nicht, dass dies in anderen Verfahren genauso gesehen wird.


    Und: Natürlich gibt es auch völlig vogelwilde Kodierungen mit hohem Kopfschüttelpotential in Kliniken, aber „Gutachter“ müssen einfach ihrer Funktion nach sich sehr gut auskennen, was leider eben oft nicht gegeben ist. Gutachter haben auf Fehler hinzuweisen, nicht noch größere zu machen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau