Abrechnung Vorstationäre Behandlung vor Entbindung

    Hallo,

    ich hoffe hier eine Antwort zu bekommen. Ein KH rechnet für eine Versicherte von uns eine vorstationäre Pauschale ab, 4 Tage später wurde sie stationär zur Entbindung aufgenommen.

    Die vorstationäre Pauschale wurde deshalb von uns abgelehnt, da ja nach KHEntgG (§8 Abs. 2 S.3) neben einer Fallpauschale keine vorstationäre Behandlung abgerechnet werden kann. Außerdem ist §115a SGB V erfüllt, da die vorstationäre Behandlung innerhalb von 5 Tagen vor Aufnahme erfolgte.

    Das KH ist mit der Ablehnung nicht einverstanden. Als Begründung führt es an, dass Entbindungen nach RVO keine stationäre Behandlung wären (RVO gilt nicht mehr, jetzt gilt §24f SGB V). Und außerdem gäbe es nach §301 keinen Aufnahmegrund für Entbindung mit vorstationärer Behandlung (so wie es ja z.B. den Aufnahmegrund 02 - stationär nach vorstationär gibt).

    Meine Ansicht zur Rechtslage: Das KHEntgG bezieht sich in seiner Aussage nicht auf Krankenhausbehandlung nach §39, sondern schreibt nur "neben einer Fallpauschale" ... und das trifft ja auf die abgerechnete Entbindung eindeutig zu.

    Das Argument mit dem §301 kann ich leider nicht einschätzen und hoffen dazu hier Antworten zu finden. Lt. Aussage vom KH würden natürlich alle anderen Krankenkassen die vorstationäre Behandlung vor Entbindung bezahlen, schließlich wäre diese auch nicht bei der Kalkulation der DRGs berücksichtigt worden.

    Ich hoffe auf Antwort und danke im Voraus.

    K. Sturm

    Hallo Frau Sturm,

    möglicherweise sollte der Fall - vor abschließender Entscheidung Ihrerseits - medizinisch geprüft werden:
    Wenn im vorstationären Kontakt der Entbindungsaufenthalt gezielt vorbereitet wurde, ist eine gesonderte Abrechnung desselben medizinisch nicht plausibel. Sollte allerdings beispielsweise eine Verordnung einer Krankenhausbehandlung (z.B. Verdacht auf Blasensprung oder sonstiger Einweisungsgrund) nach ärztlicher Prüfung zur weiteren ambulanten Schwangerschaftsbetreuung geführt haben (=vorstationärer Kontakt ohne geplante stationäre Aufnahme) und die Patientin 4 Tage später mit spontanem Geburtsbeginn o.a. Akutproblem im Kreißsaal aufgetaucht und zu Kinde gekommen sein, sind es medizinisch 2 verschiedene Probleme - dann wäre das Ansinnen der gesonderten Bezahlung m.E. verständlich.

    Freundliche Grüße - GynsTiger

    Gruß aus dem hohen Norden! :thumbup:
    GynsTiger

    Hallo,
    das die RVO mit den Fallpauschalen nix zu tun hat wird von den Kassen aber gerne angeführt, wenn es um die Aufwandspauschale geht.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo zusammen,

    ich betrachte mal die andere Seite :)

    Fall 1:

    Eine Patientin kommt, im Rahmen einer Zwillingsschwangerschaft, mit einer Verordnung eines niedergelassenen Facharztes in unser Krankenhaus. Ein stationärer Aufenthalt ist - nach Behandlung - vorerst nicht notwendig. Die stationäre Entbindung erfolgt erst einen Monat, doch die Krankenhasse lehnt ab und bezieht sich auf §8 KHEntgG, sowie das BSG Urteil B1 KR 2/12 R.

    Fall 2:

    Eine Patientin kommt mit Präeklampsie per Einweisung vom Facharzt ins KH. Stationäre Entbindung zwei Wochen später - Kasse weist, mit Verweis auf §8 KHEntgG ab und möchte, dass der Fall mit dem stationären zusammen abgerechnet wird.

    Meines Erachtens erfolgt in beiden Fällen unsere Abrechnung regelkonform und dürfte nicht abgewiesen werden.

    Wie seht ihr das?

    Muss man jetzt auch schon vorstationäre Behandlungen an den Anwalt geben?! :(

    Gruß

    Hallo flox069,

    ich würde da schon differenzieren, die vorstationäre Vorstellung diente ja in Ihren beiden Beispielen offenbar jeweils nicht lediglich der ärztlichen Betreuung von nicht-pathologischen Schwangerschaftsbeschwerden nach § 24d SGB V, sondern umfasste eine ärztliche Behandlung, die dann unter § 39 SGB V fällt, während die nachfolgende Aufnahme zur Entbindung wiederum nur eine Kombination aus § 24d und f SGB V darstellt. Insoweit kann man dann m.E. schon vertreten, dass der Verweis auf § 8 Abs. Satz 3 KHEntgG nicht zieht. Auf die Risiken hat rokka bereits hingewiesen...

    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Berbuir,

    aus anderem Grund in diesem Zusammenhang die Frage: Fallen alle stationären Behandlungen während der Schwangerschaft unter § 24* SGB V, also alle O-DRG's, oder sind es nur Entbindungsaufenthalte?

    Viele Grüße

    Medman2