Cervikale Rückenmarkverletzung

  • Hallo Forum,

    ich möchte hier mal folgenden Fall zur Diskussion bringen:
    Pat. ist zu Hause aus dem Bett gefallen und dabei mit dem Kopf auf den Nachttisch aufgeschlagen. Vorstellung im nächstgelegenen Krankenhaus, dort stellt man eine einseitige Parese fest, in der Bildgebung HWS zeigt sich eine Kompression des Myelons. Ebenfalls wurde ein BSV und eine Spinalstenose festgestellt. Man ging von einer nach Sturz exacerbierten Myelopathie als Ursache der Paresen aus (Hyperextensionstrauma). Taggleiche Verlegung in unsere Neurochirurgie.

    Hier erfolgte eine konservativ, symptomatische Therapie nach Dexamethason-Schema. Im Verlauf kam es dann noch zu einem Pneumothorax, Intensivstation, Beatmung, Durchgangssyndrom. Bei Rückverlegung waren immer noch verminderte Kraftgrade und Reflexe zu verzeichnen.
    Eine MRT HWS Aufnahme wurde wie folgt befundet: hochgradige knöcherne und weichteilbedingte Einengung des Spinalkanals, prävertebrale Flüssigkeitskollektionen (Hämatom) unter der langen Halsmuskulatur, langstreckige Myelopathie C3 bis C5 mutmaßliche Dekompensation einer Spinalkanalstenose durch das Trauma.

    Wir haben diese (traumatisch bedingte) Konstellation mit S14.0 Kontusion und Ödem des zervikalen Rückenmarks in Kombi mit S14.75! Verletzung des Rückenmarks: C5 kodiert.
    Der MDK sieht das natürlich ganz anders und ändert die S14.75! in G99.2* Myelopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten und streicht die S14.0 komplett, da diese bereits mit M48.02 Spinalkanalstenose: Zervikalbereich abgebildet sei.

    Die abgerechnete DRG B61B mit 17 Tagen Verweildauer rutscht dann in die I68C ab

    Wie sehen Sie diesen Fall?

    Viele Grüße, Baumac.

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    das muss letztlich medizinisch von Ihren Ärzten dem Gutachter gegenüber klar gestellt werden, dass es sich um ein Trauma mit nachfolgender RM-Kontusion handelt (bei Vorliegen degenerativer Schädigungen). Wenn dies so war, ist die Kodierung klar über die DKR geregelt:
    1910h Verletzung des Rückenmarks (mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie)
    Die akute Phase – unmittelbar posttraumatisch
    Unter der akuten Phase einer Rückenmarksverletzung versteht man den Behandlungszeitraum unmittelbar nach dem Trauma. Sie kann mehrere Krankenhausaufenthalte umfassen.
    Wenn ein Patient mit einer Verletzung des Rückenmarks aufgenommen wird (z.B. mit Kompression des Rückenmarks, Kontusion, Riss, Querschnitt oder Quetschung), sind folgende Details zu kodieren:
    1. Die Art der Läsion des Rückenmarks ist als erster Kode anzugeben (komplette oder inkomplette Querschnittverletzung).
    2. Die funktionale Höhe (Ebene) der Rückenmarksläsion ist mit S14.7!, S24.7!, S34.7! Funktionale Höhe der zervikalen/thorakalen/lumbosakralen Rückenmarksverletzung zu verschlüsseln. Für die Höhenangabe der funktionalen Höhe sind die Hinweise bei S14.7!, S24.7! und S34.7! in der ICD-10-GM zu beachten.

    Man kann nicht einfach ein Trauma und dessen Kodierung unter den Tisch fallen lassen, nur weil eine degenerative Schädigung vorliegt.
    Falls das alles nicht hilft, Rücksprache mit der Kasse und wenn immer noch frustran, Klage.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Vielen Dank für die Antwort.

    Auch nach dem mittlerweile 3. Gutachten kann der MDK das Myelopathiesignal nicht auf den Sturz zurückführen und bleibt bei der Spinalkanalstenose, da keine Halsmarkverletzung vorliege. Das Trauma wird komplett unter den Tisch fallen gelassen, es gibt seitens MDK auch keine Alternative für einen anderen "S-Kode".

    Der Fall wird wohl den Klageweg gehen müssen.


    Gruß, baumac.