Auffälligkeiten

Hallo,
wenn wir dies als Auffälligkeit akzeptieren haben uns die Entscheidungen des BSG nicht weitergebracht.

m.E. ist dieser Punkt nicht eindeutig geklärt. Was nützt Ihnen die Pflicht zur Benennung einer pauschalen Auffälligkeit (uGVD, ND, HD, P, ZE), wenn Sie selbst nicht erkennen können, warum dieser Punkt -abgesehen von seiner wirtschaftlichen Bedeutung- einen Prüfanlass darstellen soll? Auf der ersten Stufe kann die KK wegen der grds. fehlenden medizinischen Fachkompetenz letztlich eigentlich nur formale Dinge bemängeln, auf der zweiten Stufe kommt dann durch die Beratung (nicht Prüfung) durch den MDK, der med. Sachverstand dazu und dann kann in diesen Fällen auch etwas nachvollziehbarer begründet werden, warum eine Einzelfallauffälligkeit besteht (präoperativer Tag, ND/HD passt nicht zu weiteren angegebenen Erkrankungen, OPS monokausale Kodierung, etc.). Aus meiner Sicht haben die KKen hier in vielen Fällen einfach die Einzelfallprüfung anstelle der alten Stichprobenprüfung nach § 17c Abs. 2 KHG a.F. durchgeführt, was jedoch unzulässig sein dürfte. Nachdem allerdings die Stichprobenprüfung zum 01.08.2013 abgeschafft wurde, fehlt hier m.E. eine Rechtsgrundlage zur Durchführung derartiger Prüfungen, bis die SV-Partner hier eine Möglichkeit nach § 17c Abs. 4a KHG n.F. geschaffen haben...

mal abwarten, was die Instanzgerichte mit den ganzen anhängigen Altfällen machen

Guten Morgen,

ich versuche mich an der Entscheidung des 3. Senats zu orientieren.

Zitat

Urteil - 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R
17 Im vorliegenden Fall lag der streitigen Abrechnung eine stationäre Behandlung innerhalb der nach DRG G48Z
maßgeblichen Grenzverweildauer nach der Fallpauschalenvereinbarung 2006 (2 - 16 Tage, mittlere
Grenzverweildauer: 7,3 Tage) zugrunde. Die Tatsache, dass ein Versicherter innerhalb der vorgesehenen
Grenzverweildauer im Krankenhaus behandelt wird, kann allein grundsätzlich keine Auffälligkeit im dargestellten
Sinne begründen. Denn bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer handelt es sich nach dem
Verständnis der das DRG-System jährlich vereinbarenden Spitzenverbände der Krankenkassen (heute:
Spitzenverband Bund der Krankenkassen), dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen
Krankenhausgesellschaft um Regelbehandlungszeiträume, innerhalb derer eine Leistungserbringung gerade nicht
auffällig ist. Dies gilt auch dann, wenn eine Krankenhausbehandlung wie hier an der unteren Grenzverweildauer
durchgeführt worden ist und für die Krankenkasse ein besonderer wirtschaftlicher Anreiz zur Prüfung besteht trotz
medizinisch korrekter Leistungserbringung konnte vorliegend ein Abschlag von weit über 50 % des vorgesehenen
DRG-Entgelts realisiert werden. Ob derartig hohe Abschläge beim Unterschreiten der unteren Grenzverweildauer
grundsätzlich sinnvoll sind oder eher Anlass für Fehlentwicklungen im DRG-System bieten, mögen die
Vertragspartner des § 17b Abs 2 KHG überdenken.

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Hallo,
Entscheidung des 1. Senats (Urteil des BSG vom 17.12.2013, Az.: B 1 KR 52/12 R)
kenn ich nur den Terminbericht. Urteil ist noch nicht veröffentlicht. Kontext fehlt noch. Evtl. hat sich der 1. Senat zur Entscheidung des 3.Senats ausgelassen. Mal abwarten.

3. Senat sagt aber deutlich das uGvD eben per se keine Auffälligkeit darstellt.

Die Widersprüche in den Entscheidungen der BSG Rechtsprechung sind bekannt, werden aber vom jeweiligen Senat nicht so gesehen.
Dem Anwender ist damit i.d.R. aber nicht geholfen.

Hier muss jeder für sich eine Position beziehen und entsprechende Konsequenzen daraus ziehen.

Wäre nur schön wenn wir uns über die Erfahrungen austauschen.

Es sind halt immer Einzelfälle, die vom BSG entschieden werden und die Senate tun sich naturgemäß schwer, hier dann allgemeingültige Aussagen zu treffen. Daher darf m.E. auch die Entscheidung des 1. Senats nicht zu pauschal ausgelegt werden (insbesondere nicht bevor die Urteilsgründe veröffentlicht wurden). Der Terminbericht lautet an der entscheidenden Stelle:

Zitat

Die Überschreitung der oGVD begründete eine Auffälligkeit, da sie nicht bereits aus sich heraus für die Klägerin plausibel war. Irgendwelche Substantiierungspflichten der KKn gibt es rechtlich insoweit nicht.

Für die oGVD macht die Aussage Sinn, denn den 301er Daten kann man nicht entnehmen, ob jemand 12 oder 14 Tage stationär bleiben musste. Im Bereich ND oder OPS sieht die Sache aber anders aus, da können die Daten aus sich heraus plausibel sein, so dass eine angebliche Auffälligkeit m.E. genauer zu begründen ist. Ansonsten brauchen wir uns über Prüfgründe nicht weiter unterhalten und es reicht das alte "Prüfe Abrechnung auf Einsparpotenzial". Übrigens ist auch die Rechtsprechung zu den AWPs insoweit beachtlich, hier hat derselbe Senat ebenfalls am 17.12.2013 ausgeführt, dass es grds. mehrere selbstständige Prüfaufträge (Prüfgründe) bezogen auf einen einzelnen Behandlungsfall geben kann, dies spricht aber dafür, dass man hier doch substantiiertere Angaben der Kassen verlangen kann. Wie gesagt, die verbreitete Praxis der KKn, bestimmte ccl-relevante NDs prüfen zu lassen, da diese statistisch häufig angreifbar sind, ist kein Grund für eine Einzelfallprüfung, sondern sollte über andere Prüfinstrumente abgefragt werden (s. mein Post oben).

Bin sehr gespannt, ob das in den ganzen denkbaren Konstellationen wieder durch die Gerichte geklärt werden muss, oder ob die Vertragsparteien hier bis zum 31.03.2014 von sich aus praxistaugliche Vorgaben erstellen...

Hallo,
hier nun das schriftliche Urteil

Guten Morgen,

endlich mal ein Urteil welches einige Fragen klärt, die auch häufiger hier im Forum diskutiert werden. Leider finde ich die einzelnen Threads nicht, um auch dort das Urteil zu verlinken. Als Themensammlung, die mir spontan einfällt, wäre da:

1. Ein Anfangsverdacht der KK genügt zur Prüfung, keine genau Bezifferung/Begründung notwendig,

2. Es ist unerheblich, ob ein MDK eines anderen Ortes/Bundeslandes den Fall prüft,

3. Der MDK hat sehr wohl das Recht/ die Verpflichtung das Wirtschaftlichkeitsgebot nach §12 SGB V zu prüfen.

Wäre schon, wenn alle Urteile so eindeutig wären. Es gäb weniger Streitfälle.