Wie lange auf MDK Gutachten warten?

1. offizieller Beitrag

    Hallo Zusammen,

    Folgende Konstellation:

    KK leitet in 2011 Prüfverfahren ein.

    Bezahlt nur den unstrittigen Betrag.

    SMD fordert fristgerecht Unterlagen an.

    Bekommt diese zeitnah (innerhalb eines Monats).

    Bis heute haben wir nichts gehört.

    Es gibt keine zentrale SMD Anlaufstelle um Status abzufragen.

    KK Mitarbeiter wissen nur den Status "Bearbeitung" und können nichts weiter machen ausser Tee trinken.

    Mit zeitnah hat das in unseren Augen nichts mehr zutun. Wir warten nämlich seitdem auf unser Geld.

    Wie würdet Ihr in solchen Fällen vorgehen?

    Hallo,

    die KK hat die Möglichkeit beim MDK den aktuellen Status abzufragen. Wenn der MDK den mit "in Bearbeitung" benennt, halte ich es für sehr lang.

    Wahrscheinlicher ist eher, dass entweder der Fall beim MDK unter die Räder gekommen ist. Bei diversen Umstrukturierungen nicht unmöglich. Oder es wurden vom MDK Unterlagen nachgefordert und sind bislang nicht eingegangen (Anforderung an Haus nicht angekommen, Rücklauf nicht angekommen.....)

    Ich würde die Kollegen der KK um eine Nachfrage beim MDK bitten und auf schnelle Bearbeitung zu drängen.

    Wenn der Fall nicht mehr auffindbar ist, versuchen eine Klärung zu erhalten. z.B. volle Zahlung dafür keine Aufwandspauschale, man einigt sich auf 50/50 (je nachdem wie klar der Fall ist)....

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

    Es handelt sich um genau 14 Fälle aus 2011 und 2012. Das finde ich schon ziemlich auffällig.

    Ich habe nämlich schon die schlechte Erfahrung gemacht, dass mir positive Gutachten vorenthalten wurden und ich so auf Nachfrage dann 31 x 300 Euro Rechnungen an diese KK schicken konnte.

    Wir räumen die offenen MDK Fälle immer von hinten auf und dann fällt soetwas auf.

    Da wir unserer Mitwirkungspflicht nachgekommen sind, halte ich es nicht für tragbar solange auf ein Ergebnis zu warten. Möchte in solchen Fällen zukünftig "aggressiver" und substantiiert vorgehen.

    und noch einmal: Zur Frage der Verrechnungsbefugnis der Krankenkassen vgl. auch BSG, Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 24/11 R, Rz. 27:

    "Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen."

    Die Kasse muss den Fall nach Ablauf der landesvertraglichen Zahlungsfristen zunächst vollständig bezahlen. Eine Prüfauffälligkeit berechtigt nicht schon zur Zurückbehaltung. Erst wenn das MDK-GA vorliegt, ist eine Verrechnung bzw. Rückforderung begründet (inwieweit in NRW wegen des Verrechnungsverbots etwas anderes gilt, wird derzeit in mehreren Verfahren geklärt). In jedem Fall sollten Sie am Ende auf die Zahlung der Verzugszinsen bestehen... ;)

    Guten Morgen,

    beim MDK kann man in der Tat nachfragen. Beim SMD nicht. Das ist der Unterschied.

    Gruß

    merguet

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    Anspruch und Wirklichkeit


    § 25 Ärztliche Gutachten und Zeugnisse

    Bei der Ausstellung ärztlicher Gutachten und Zeugnisse haben Ärztinnen und Ärzte mit der notwendigen Sorgfalt zu verfahren und nach bestem Wissen ihre ärztliche Überzeugung auszusprechen.

    Gutachten und Zeugnisse, zu deren Ausstellung Ärztinnen und Ärzte verpflichtet sind oder die auszustellen sie übernommen haben, sind innerhalb einer angemessenen Frist abzugeben.

    http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.100.1143

    Gruß

    E Rembs

    Guten Morgen an alle,

    bisher haben wir ebenfalls mühsam per Listen bei der Kasse nachgefragt, wie der Status der Fälle denn sei. Das ist ein äußerst unbefriedigendes Verfahren und es kann ja irgendwo auch nicht sein, dass man X Fällen nachrennen muss.

    Daher haben wir uns nach Gesprächen mit Kollegen zu diesem Thema, zu folgender Handlungsweise entschlossen:
    Nach letzten Urteilen war die Prüfungsfrist von 6 Monaten im Gespräch, die ja leider ohne Sanktionen blieb.
    Dennoch nehmen wir das als Anhaltspunkt und rechnen für Fälle, die bereits länger beim SMD liegen, die AWP ab, sofern uns kein Gutachten vorliegt.

    Es zeigt sich nämlich, dass nur die Gutachten verschickt werden, bei denen ein Abschlag das Ergebnis ist, der Hinweis auf gewonnene Fälle aber, (vermutlich nicht ganz unabsichtlich) unterbleibt.

    Sollte einmal eine AWP zu unrecht abgerechnet worden sein, meldet sich die Kasse eh schneller als man schauen kann, und die Rückabwicklung stellt für die Abrechnung kein großes Problem dar.

    Nach einiger Zeit der Anwendung muss ich sagen, es funktioniert ganz toll!!

    In Sachen vorzeitiger Verrechnung: hatte gestern erst ein Telefonat mit der Kasse, die tatsächlich meint, angeblich nicht eingereichte bzw. angeblich nicht vollständig eingereichet Unterlagen begründen die Einbehaltung von Teilbeträgen vor SMD-Prüfung! :evil:

    Schönes Wochenende
    ELRA

    wie bereits o.a.: das Verrechnen VOR Vorliegen des MDK-GA ist eine leider immer häufiger anzutreffende Unart der Kassen, die meist den landesvertraglichen Regelungen widerspricht. Mehrere erstinstanzliche SG (Duisburg, Mainz) haben insoweit bereits KKen nach Klageerhebung zur Zahlung bzw. Kostentragung nach Erledigung verurteilt. Auf der anderen Seite kann man als KH so natürlich sehr schön das Schlichtungsverfahren umgehen, da dieses ja nur Klagen betrifft, die NACH Abschluss des MDK-Verfahrens erhoben werden. Wenn die Kasse jedoch zu früh verrechnet, gibt sie den KHs ja einen formalen Anlass zur Klage... ;)

    Hinsichtlich der Dauer der MDK-Prüfungen hat der Kollege Mohr ja gerade einen interessanten Ansatz vertreten, wonach eine Rückforderung unter Berufung auf ein MDK-GA, das nicht bis zum Ende des auf das Rechnungsjahr folgenden Jahres abgeschlossen ist, verwirkt ist. 8)

    Den Tipp mit der AWP kenne ich auch von verschiedenen KHs und es scheint tatsächlich oftmals zu einer Reaktion der KK zu führen... :thumbup:

    Hallo Herr Berbuir,

    ist ja schön und gut, dass Verrechnen nicht erlaubt ist, es wird aber von fast allen KKn in Sachsen praktiziert. Wenn man nicht in jedem Fall klagen will, kann man das auch nicht wirkungsvoll verhindern... :S

    Mit freundlichen Grüßen

    Anne

    Zitat von anneDD

    Wenn man nicht in jedem Fall klagen will,

    wollen schon! Wir haben aber einfach nicht die Ressourcen (personell und finanziell) um das sukkzessive zu tun!

    Da muss auch einfach mehr Angriff und Rückendeckung von den Krankenhausgesellschaften kommen.

    ein anderer Weg wäre die offizielle Beschwerde über die zuständige Aufsichtsbehörde, sprich das BVA mit Kopie an das (Landes-)Gesundheitsministerium. Hier sollten dann am besten statistische Auswertungen zum Beleg eines systematischen Vorgehens der Kassen beigefügt werden. Unterstützung durch die LKGs wäre schön, ist aber erfahrungsgemäß nur möglich, wenn entsprechende Hinweise von möglichst vielen KHs dort vorgetragen werden...