Kompatible Komplexbehandlung mit der PKMS

  • Hallo zusammen,

    im Bereich der PKMS gibt es Komplexbehandlungen die sich mit Tätigkeiten in der Pflege überschneiden.
    Wie ist die Regel bei Tätigkeiten z.b. der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung, zählt man
    die Punkte für diesen Tag in der PKMS nicht mit ?

    Mit freundlichem Gruss

    Garibaldi

  • Hallo Garibaldi

    Eine Maßnahme, die erbracht wird und für mehrere Komplexbahandlungen zutrifft, darf mehrfach gezählt werden. In Ihrem Fall rechen Sie die erbrachte Leistung
    einmal dem PKMS zu und gleichzeitig der geriatrischem Komplexbehandlung.

    Ausnahme: die Komplexbahandlungen dürfen nicht zeitgleich erbracht/nebeneinander kodiert werden z.B. PKMS neben neurol. Komplexbahandlung.

    Wünsche ein angenehmes Wochenende.

    Beste Grüße

    Thorsten Günther
    Bereichsleiter operatives Medizincontrolling
    RS S Röming und Schneider Strategie GmbH

  • Ausnahme: die Komplexbahandlungen dürfen nicht zeitgleich erbracht/nebeneinander kodiert werden z.B. PKMS neben neurol. Komplexbahandlung.

    Hallo Th_Guenther,
    ich suche gerade einen Hinweis darauf. Leider z.Z. vergebens. Könnten Sie mir sagen, wo dies steht?

    Vielen Dank.
    f_2

    Auch das geht vorbei.

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    das ergibt sich z.T. daraus, dass der PKMS nur auf Normalstationen/IMC erfasst werden kann. Für Patienten auf der Intensivstation, Stroke Unit, etc. ist die Erfassung von PKMS-Punkten während der Aufenthaltsdauer dort nicht vorgesehen. Davor oder danach ist die Erfassung hingegen möglich. S. https://www.mydrg.de/k/1Lu (DIMDI).
    Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung kann derzeit noch parallel mit dem PKMS erfasst und abgerechnet werden, sofern jeweils die Mindestvoraussetzungen erfüllt und dokumentiert werden.

    Gruß
    B. Sommerhäuser

    Aus meinen zusammengesuchten Unterlagen (ich hoffe, die Angaben stimmen noch, ansonsten bitte Info)

    Komplexbehandlungen mit Überschneidungen zum PKMS:

    8-550 – Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung *
    8-552 – Neurologisch-neurochirurgische Komplexbehandlung **
    8-559 – Fachübergreifende und andere Komplexbehandlung
    8-98a – Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung
    8-982 – Palliativmedizinische Komplexbehandlung (außer als Besondere Einrichtung)
    8-987 – Komplexbehandlung bei Besiedlung / Infektion mit multiresistenten Erregern (MRE)
    9-60-9-68 – Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen / Kindern und Jugendlichen (nicht empfohlen, s. Folie 4)


    * Die geriatrischen Fachgesellschaften und der DPR schlagen vor, den Kode 8-550 in die Liste der inkompatiblen Komplexbehandlungen zu überführen (Exklusivum).
    ** Die Dt. Gesellsch f Neurorehabilitation und DPR schlagen vor, den Kode 8-552 in die Liste der inkompatiblen Komplexbehandlungen zu überführen (Exklusivum).


    Inkompatible Komplexbehandlungen zum PKMS:

    8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (nur am gleichen Kalendertag)
    8-98d Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter (nur am gleichen Kalendertag)
    8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
    8-98b Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls

    Inkompatibel = Es dürfen keine PKMS-Punkte i.R. an den Tagen der Leistungserbringung für o.g. Komplexbehandlungen gezählt werden (setzen eine Intensivstation oder Stroke Unit voraus, s.a. Geltungsbereich des PKMS). Davor oder danach aber dem Grundsatz nach schon.

  • Hallo Burkhard

    Vielen Dank für deine Ausführungen.
    Ihnen ist nichts hinzuzufügen.

    Wünsche allen ein angenehmes Wochenende.

    Beste Grüße

    Thorsten Günther
    Bereichsleiter operatives Medizincontrolling
    RS S Röming und Schneider Strategie GmbH

  • Hallo zusammen,

    ist dem wirklich nichts hinzuzufügen?
    Bei Verlegung von der Intensiv- auf die Normalstation können aber doch Aufwandspunkte in Ansatz gebracht werden, oder irre ich da? Der Klammertext "nur am gleichen Kalendertag" verunsichert mich da gerade ein wenig...

    Freundliche Grüße
    DK

  • Hallo Pauschaleur,

    Sie irren nicht (siehe unter Pflegekomplexmaßnahmenscores im Anhang zum OPS):


    "Der PKMS ist nur auf der „Normalstation/IMC“ zu kodieren. Es sind keine Kalendertage auf Intensivstationen oder Stroke units zu zählen. Die PKMS-Aufwandspunkte sind an den Tagen nicht zu zählen, an welchen Punkte für die Intensiv-Komplexkodes, Stunden für die Stroke-Unit-Komplexkodes oder Beatmungsstunden gezählt werden.
    Am Verlegungstag von einer „Normalstation“/IMC auf eine der oben genannten Einheiten oder am Tag, an dem die Zählung der Beatmungsstunden der jeweiligen Beatmungsperiode beginnt, wird der PKMS nicht kodiert. Am Tag der Rückverlegung auf die „Normalstation“ oder am Tag, an dem die Zählung der Beatmungsstunden der jeweiligen Beatmungsperiode endet, kann der PKMS ermittelt werden."

    Viele Grüße

    Medman2

  • * Die geriatrischen Fachgesellschaften und der DPR schlagen vor, den Kode 8-550 in die Liste der inkompatiblen Komplexbehandlungen zu überführen (Exklusivum).
    ** Die Dt. Gesellsch f Neurorehabilitation und DPR schlagen vor, den Kode 8-552 in die Liste der inkompatiblen Komplexbehandlungen zu überführen (Exklusivum).

    Hallo Herr Sommerhäuser,

    bitte Vorsicht mit dem Begriff "Exklusivum". Ein Exklusivum im ICD/OPS bedeutet nur, dass das im Exklusivum Genannte nicht mit dem Kode erfasst wird. Es bedeutet nicht, dass das Genannte nicht erfasst werden darf. Von daher ist es sinvoll, hier nur den Begriff "inkompatible Komplexbehandlung" zu verwenden.

    Viele Grüße

    Medman 2

  • Hallo Herr Sommerhäuser,

    bin sicher, dass Sie wissen, was ein Exklusivum ist.

    Man vertut sich aber schnell in der Formulierung, siehe unser "Allerheiligstes" von 2014 in D015 (in diesem Jahr geändert) ;)

    • "Diese Kodes sind nur dann als Hauptdiagnose zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiert oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen ist."

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo,
    ich bin von Seiten des Gerichtes zur Problematik des Exklusivum aufgeklärt worden.
    Zwar ging es hier um einen anderen Sachverhalt, aber die Auffassung zum Exklusivum ist doch Interessant.

    Hier die entsprechenden Auszüge:
    „…Aus den genannten Abrechnungsgrundlagen (ICD, OPS) folgt hier, dass dieNebendiagnose einer akuten Peritonitis (ICD-10 K65.0) nicht in den Groupingvorgang einzustellen war.

    Die ICD-10 sieht unter Schlüssel K65.- für alle Unterfälle einer Peritonitis einen Ausschluss ("Exkl.") der Verschlüsselung einer Peritonitis unter dieser Ziffer für mehrere Fälle vor, von denen einer als"- Divertikulose des Darmes (K57.-)" gekennzeichnet ist.

    Der Grund für den angeordneten Ausschluss wird unmittelbar im System derIDC-10 selbst deutlich. Die möglichen Verschlüsselungen der Divertikulose des Darmes unter K57.- enthalten nämlich Fallgruppen, in denen die Peritonitis im Falle einer Dünndarmdivertikulose als K57.0- oder - wie hier im Falle der Versicherten - einer Dickdarmdivertikulose als K57.2- bereits zu berücksichtigen sind und die entsprechende Kodierung tragen. Insoweit handelte es sich bei einer zusätzlichen Berücksichtigung der Peritonitis in einer weiteren (Neben-) Diagnose um eine Doppelklassifikation, weil die Peritonitis bei der Verschlüsselung K57.2- bereits mitgedacht ist.

    Aus den Deutschen Kodierrichtlinien lässt sich keine andere Anordnung als der Ausschluss der Schlüsselziffer K65.- ableiten. Vielmehr weist der mit "Exklusiva (WHO)" überschriebene Abschnitt genau darauf hin, dass es sich bei den als "Exkl." Gekennzeichneten Bezeichnungen um solche handelt, von denen eine Klassifikation an dieser Stelle zu vermuten wäre, die aber tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind. Danach ist eine Klassifikation von "Exkl." gekennzeichneten Diagnosen unter der jeweiligen Verschlüsselung nicht gerechtfertigt. Genau dies gilt hier.


    Die Abrechnungsbestimmungen in Form der Deutschen Kodierrichtlinien, desIDC-10-GM und des OPS sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Systems eng am Wortlautorientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Dabei verbleibt kein Spielraum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Bei Fehlsteuerungen sind in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urt. V. 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R -SozR 4-5560 § 17b Rdnr. 27, jüngst Urt. V. 23.6.2015 - B 1 KR 21/14 R - Juris, Rdnr. 14). Die Sachgerechtigkeit im Einzelfall und Einzelauskünfte (FAQ) (hier FAQ Nr. 1008) des DIMDI sind demgegenüber nachrangig. ...."


    "....Dem Erstattungsanspruch der Beklagten steht nicht die 6-Wochen-Frist zur Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V (i.d.F.d.G.v.26.3.207, BGBI. I S 378) entgegen. Diese Vorschrift ist hier nicht einschlägig, weil die Beklagte keine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung einer Krankenhausbehandlung im Sinne von § 275 Abs. 1c S. SGB V eingeholt hat und sie nicht hätte einholen müssen. Die von ihr vorgenommene Prüfung betraf einen Kodierfehler, der im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnung aufgedeckt worden ist, ohne strittige Fragen der medizinischen Beurteilung im Einzelfal lzu berühren, die grundsätzlich dem Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V vorbehalten sein können (zur Abgrenzung der sachlich-rechnerischen Prüfung von der Auffälligkeitsprüfung BSG, Urt. V. 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - SozR 4-2500§ 301 Nr. 4 Rdnr. 17 ff). Im Gegensatz dazu kann der hier vorliegende Abrechnungsfehler ohne ärztliche Einschätzung allein aus den Abrechnungsdaten der Klägerin und den genannten Rechtsgrundlagen aufgedeckt werden. Die sachlich-rechnerische Prüfung unterliegt einem eigenen Regelungssystem, in dem das Beschleunigungsgebot nach erfolgter Zahlung auf die Endabrechnung eine Rolle spielt (BSG, a.a.O., Rdnr. 24). Soweit die Klägerin (auch) eine Einzelfallüberprüfung im Sinne eines Regel- und Ausnahmeverhältnisses in ungewöhnlich gelagerten Fällen für geboten hält, fehlt es im Übrigen an jeglichen Informationen, weshalb es sich bei der Versicherten um einen solchen Fall gehandelt haben sollte.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)