Rückweisung zweiter Widerspruch

1. offizieller Beitrag

    Guten Tag,

    jetzt fangen zwei Kassen mit diesem Spielchen an:


    „Im Anschluss an das erste Prüfungsverfahren durch den MDK
    haben sie bereits einmal Widerspruch eingelegt. Ein Widerspruchsverfahren ist
    jedoch nach § 275 Abs. 1 und 1c SGB V nicht vorgesehen. Kulanterweise haben wir
    Ihren ersten Widerspruch trotzdem zur erneuten Prüfung an den MDK
    weitergeleitet. Einen erneuten Widerspruch können wir jedoch nicht akzeptieren.
    Wir bestehen weiterhin auf die anbei gestellte Rückforderung.“


    Kennen Sie das auch schon? Jetzt alles klagen?

    Gruß Attila

    Guten Morgen,

    letztlich folgt dann die Sachverhaltsaufklärung vor dem SG

    Gruß

    Merguet

    Hallo,

    letztendlich rechtlich korrektes Verfahren. Ob das zielführend ist kann jeder für sich entscheiden. Kommt auch ein wenig darauf an, ob wirklich neue ärztliche Beurteilungen nachgereicht werden, oder ob es nur um eine Umformulierung der bisherigen Aussagen geht.

    Demnach also wirklich SG oder Schlichtungsausschuß, sofern es den in Ihrem Land schon gibt.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

    Hallo Forum

    attila: kommt immer darauf an wer mit dem "Spielchen" anfängt...

    grds. besteht überhaupt kein Anspruch auf Widerspruch da das Widerspruchverfahren nirgendswo geseztlich geregelt ist. Die Tatsache das die KK den ersten Widerspruch weiterleitet halte ich für gerechtfertigt. Einen zweiten Widerspruch werden wohl die meisten KK (zurecht) kategorische abweisen. Wie oft wollen Sie den in Widerspruch gehen? Dann bleibt nur der Gang zum SG, oder kennen Sie ernsthaft KK die einen 2. Widerspruch so mir nichts dir nichts weiterleiten?

    mit freundlichen Grüßen

    Einsparungsprinz

    Hallo,

    wer die Erfolgsquoten von MDK Zweitgutachten verfolgt muss sich schon lange fragen, ob überhaupt ein "Widerspruch" - den es ja formal nicht gibt - Sinn macht?!?
    Meine Vorgehensweise:
    Ein Gutachten des MDK wenn es positiv für die Klinik verläuft ist es gut, wenn es negativ ausgeht ggf. Rücksprache mit
    der "Herrin des Verfahrens" (Krankenkasse) häufig kann man hier gute Kompromisse erzielen, ansonsten die sozialgerichtliche Klage.

    Wie wollen Sie sonst mit der Flut von Fällen beiderseits fertig werden?

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

    Hallo, Forum,

    ggf. regelt es der Landesvertrag nach §112, ob ein Widerspruch von der Kasse bearbeitet werden muss. In Sachsen ist dem so.

    mfG
    AnMa

    Hallo,

    das Problem ist, dass die Erfolgsquoten von uns nach dem 2 oder 3 Widerspruch sehr hoch sind. Eigentlich ist die Regelung gut, dass nach einem 2 Widerspruch ein anderer Gutachter sich noch einmal der Sache annimmt. Das Ziel dieser Kassen dürfte somit klar sein. Natürlich wird uns nichts anderes übrig bleiben jetzt diese ganzen Fälle zu klagen. Mir ist nur nicht ganz klar, wo dies noch alles hinführen soll. Bislang jedenfalls war es kein Poblem auch einen zweiten Widerspruch weiterzuleiten.

    Gruß Attila

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    BUNDESGERICHTSHOF
    VI ZR 140/98 23.2.99

    „Gleichwohl ist rechtlich in der Regel der Schluß, den der Sachverständige aus seinem Gutachten zieht, ein Werturteil und nicht Behauptung einer Tatsache“


    Werturteile sind streng !! genommen von einem Widerspruch bzw. Widerruf ausgenommen, dieses Wissenschaftsprivileg entfällt nur bei groben Mängeln (nachweisbar) der Sorgfaltspflicht

    Siehe auch:

    https://www.mydrg.de/forum/index.php?page=Thread&threadID=10924


    und aktuell

    Thema Befangenheit von Gerichts-Gutachtern


    http://www.sueddeutsche.de/panorama/geric…n-vor-1.1881878

    http://www.aerzteblatt.de/archiv/154014/…denz-vorgegeben

    „Im weiteren Verlauf wurde gefragt, ob Sachverständigen beim Gutachtenauftrag durch das Gericht „noch nie“, „in Einzelfällen“ oder „häufig“ eine Tendenz signalisiert wurde. 51 von 219 Gutachtern gaben an, bei einem von einem Gericht in Auftrag gegebenen Gutachten „in Einzelfällen“ eine Tendenz signalisiert bekommen zu haben. Dies entspricht einem durchschnittlichen Wert von 23,3 Prozent.“


    Gruß

    E Rembs

    Hallo zusammen,

    wir schreiben grundsätzlich nur einen Widerspruch. Danach bewerten wir kritisch, ob Klageverfahren zielführend ist. Dies machen wir in enger Abstimmung mit den Kliniken. Wenn wir uns entscheiden den Fall zur Klage zu geben teilen wir diesdem Kostenträger mit und versuchen den Fall mit diesen zu erörtern. Wenn dies nicht möglich ist, läuft alles auf ein Klageverfahren hin.

    Aus der Erfahrung würde ich sagen, dass durch das Gespräch mit den Kostenträgern, in 50-60% der Fälle noch ein Verfahren zu vermeiden ist. Dies ist sicher von Kostenträger zu Kostenträger unterschiedlich.

    Gruß Jörg Wittmaack

    Wir haben nun ein Schreiben vom MDK erhalten, dass keine Widersprüche (egal ob erster, zweiter oder dritter) mehr angenommen werden und diese an die KK zu richten sind.

    Eine große Krankenkasse hat uns nun ebenfalls geschrieben, dass zukünftig keine Widerpsrüche egal ob telefonisch oder schriftlich berücksichtigt werden.

    Macht jemand anderes diese Erfahrung gerade auch? Keine Ahnung was ich von dieser Entwicklung halten soll...

    das Vorgehen scheint insbesondere bei einer bestimmten großen Ersatzkasse, die derzeit sehr unter Spardruck steht, flächendeckend umgesetzt zu werden - aber auch andere KKen ziehen mit. Da ein Widerspruch weder nach altem Recht (einzelne Landesverträge ausgenommen) noch nach der PrüfvV explizit vorgesehen ist, kann man da als KH leider nix gegen machen. Im Zweifel Verrechnung abwarten und klagen bzw. Schlichtung einleiten... :S