Die Sache mit der Hauptdiagnose

  • Liebes Forum,
    ...wenn es denn nicht so müssig und aufreibend wäre...man könnte drüber schmunzeln...leider ist mir nun nach mehrmaligem hin und her so gar nicht mehr zum Schmunzeln, denn langsam ist es nervig.
    Wir bekommen seit einigen Wochen regelmäßig über den 301er von den KK Rechnungen der geriatrischen Komplexbehandlung umgehend retour mit der Begründung, wir hätten nicht die Hauptdiagnose des zuverlegenden KH kodiert.
    Abgesehen davon, dass man einfach mit dieser Begründung eine Rechnung zurückweist - haben wir erst mit medizinischer Begründung, dann telefonisch erklärt, wie man HD in der Geriatrie festlegt(ja, es ist die HD des zuverlegenden KHs, aber mitunter auch nicht ganz eindeutig, denn wir bekommen ja nur den Entlassbrief des 1.KH und ist dort laut Brief eine Sepsis als HD angegeben, muss sie noch lange nicht kodiertechnisch als Solches in deren Datensatz als HD erscheinen. Das Problem kennen wir ja. Und nein...wir rufen nicht in den zuverlegenden Einrichtungen an und gleichen Hauptdiagnosen ab))
    Lang und breit telefonisch erklärt....die Datensätze werden trotzdem zurückgeschickt....


    Heute erreicht mich nun ein Gutachten, auf dessen Deckblatt der KK-Mitarbeiter (gleicheKK) schreibt....Ablehnung weil die von uns als HD übernommene Diagnose Sepsis aus dem Vorkrankenhaus könne nicht akzeptiert werden, weil strittig ist, ob die Sepsis im Vorkrankenhaus überhaupt rechtens kodiert ist...hääää???
    Genau in diesem Falle geht aber aus allen Werten der Epikrise eindeutig hervor, es ist eine Sepsis.


    In einem anderen Fall, gleiche KK, gleicher Mitarbeiter nennt er uns die HD des Vorkrankenhauses, die perse aus der unds vorliegenden Epikrise gar nicht hervorgeht, und wir möchten den Fall bitte dementsprechend (runter)-kodieren...versteht sich....


    Ja...wie denn nun bitte schön....
    Eins scheint klar....im Zweifel erkennen wir wohl immer das an, was weniger Erlös bringt....entweder mal die gleiche oder eben nicht die gleiche HD.


    Zu erwähnen sei, dass es so ziemlich klare Richtlinien gibt, wonach man die HD bei Verlegung in die Geriatrie festlegt....und so handhaben wir das auch weiterhin...
    Mich würde einfach nur interessieren, ob das woanders auch so läuft....


    Einen schönen Abend....
    Ivonne

  • Hallo,



    Zu erwähnen sei, dass es so ziemlich klare Richtlinien gibt, wonach man die HD bei Verlegung in die Geriatrie festlegt


    Mal unabhängig von dem Gebaren der Kasse: Wo sind diese niedergelegt (in den DKR jedenfalls nicht)?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,


    ...ja zugegebenermaßen, im Eifer des Schreibens...etwas unglücklich formuliert..


    Ich wollte damit sagen, gemäß den DKR, Def. Hauptdiagnose schon eindeutig, bei Direkteinweisung oder Übernahme im eigenen Haus.


    Bei Aufnahme aus anderen Kliniken, deren HD und sollte die wirklich ganz und gar nicht mehr treffend sein, dann laut Kodierhandbuch des Bundesverbandes Geriatrie Ausweichmöglichkeiten. Diese sind natürlich nicht bindend, aber im Grunde logisch.


    Klar geregelt ist es nicht ganz, stimmt schon.....sonst gäbe es dieses Durcheinander ja nicht in der Form.

  • Man muss natürlich immer zwischen den einzelnen Verbindlichkeitsgraden von Empfehlungen, Leitlinien, Regeln oder Richtlinien unterscheiden.


    http://www.geriatrie-drg.de/dk…n/hauptdiagnose-2010.html


    In der Akutgeriatrie handelt es sich oft um Verlegungen aus anderen Krankenhäusern.


    Die HD lässt sich immer nur individuell bestimmen und kann / muss! aber nicht mit der des Voraufenthaltes übereinstimmen.


    Bspw.:


    Sepsis im Voraufenthalt mit postinfektiösen Delir nun in die Geriatrie. Bei Aufnahme ist die Sepsis völlig ausgeheilt. Das Delir ist Grund für die Aufnahme und zugleich HD.


    Anders wäre es beispielhaft bei einer Schenkelhaltsfraktur im Voraufenthalt. Aufgrund der ausgeprägten Mobilitätseinschränkungen kommt es zur Weiterbehandlung in der Geriatrie. HD bleibt auch weiterhin die Schenkelhalsfraktur.


    Ein Professor von mir sagte mal: Jede Fragestellung dieser Welt lässt sich in der Regel mit: "Es kommt drauf an" beantworten. So auch bei der Bestimmung der HD in der Geriatrie.

  • Danke für Ihren Beitrag, Medicos!
    Ich wollte gerade nachfragen, wie beispielsweise eine Sepsis in einem anderen Krankenhaus nach Verlegung und nicht-mehr-Vorhandensein denn noch die Hauptdiagnose sein kann.
    Ein paar Sekunden dachte ich darüber nach, die DKR nicht verstanden zu haben. :)


    Grüße,


    B. Gohr

    Das Problem am Gesundheitssystem ist der aufrechte Gang. Der aufrechte Gang ist moralisch wünschenswert, orthopädisch aber eine Katastrophe.

  • ...das ist korrekt....aber wie ganz oben beschrieben, kann es eben gerade deshalb nicht sein, dass die KK einmal Rechnungen zurückweist und schreibt, das KH A hatte aber genau diese HD und wir erkennen die Rechnung von euch nicht an, weil ihr eben nicht genau diese HD gewählt habt....zum BSp. eben eine Sepsis, die a) ausgeheilt und b) für mich nicht nachvollziehbar war....
    Zum anderen aber, in genau identischem Fall, wo die Sepsis eben noch behandlungsbedürftig war, Antibiotika weitergegeben wurden bei uns...heißt es nein...falsche HD, da die HD schon im KH A geprüft werden müsste....
    Dann sollten doch grundsätzlich solche Fälle per MDK geprüft werden und gut...
    Man kann in den meisten Fällen die HD gut festlegen, aber mitunter lässt es sich auch aus einer Epikrise des Vorkrankenhauses nur schlecht eruieren, was der Kodierer zur HD gemacht hat...würde ja - ginge es nach dem Wunsch dieser KK - bedeuten, man müsste immer im Zweifel im Vorkrankenhaus anrufen und fragen....das geht ja nicht und schließt auch nicht aus, dass evtl. dort falsch kodiert wurde.
    Im Übrigen handelt es sich hier auch nur um eine bestimmte Kasse, das macht keine andere...und am Telefon sagte mir die Bearbeiterin, man wolle damit eine einheitliche Regelung schaffen, um andere Fälle nicht prüfen zu müssen....da wird man aber nicht umhin kommen...
    In der letzten Begehung wurde eine Gutachterin (geriatrisch) auf dieses Gebaren angesprochen und sie meinte, so etwas geht gar nicht...
    Nun, wir werden schauen....mich interessierte eben nur, ob das hier auch Häuser betrifft....

  • Ich kann Sie beruhigen - sie sind da nicht der einzige und es ist unheimlich kräfteraubend.


    Wenn dann in solchen Fällen nur Teilzahlungen geleistet sind (weil die KK meint ICD XY wäre korrekt), hat der KK Mitarbeiter seinen Schreibtisch vorerst sauber und uns den Ball zum Handeln zu gespielt.

  • Hallo,

    kann es eben gerade deshalb nicht sein, dass die KK einmal Rechnungen zurückweist


    haben Sie den Sachverhalt der Rechnungsabweisung schon mal mit Ihrer Krankenhausgesellschaft oder Ihrem Juristen besprochen?


    In Zweifelsfällen ist ein entsprechendes Prüfverfahren nach §275 SGB V einzuleiten.


    In so klaren Fällen warten wir 6 Wochen und erheben dann Zahlungsklage vor dem SG.
    Es gibt sehr schnelle Anerkenntnisse und Änderungen in den Abläufen.

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • In so klaren Fällen warten wir 6 Wochen und erheben dann Zahlungsklage vor dem SG.


    Die Idee hatte ich auch schon mal, wurde mir aber nach juristicher Beratung von abgeraten.


    Konkret ging es um dabei um das nicht bezahlen von Rechnungen bei gleichzeitiger Anforderung eines Kurzberichtes nach Landesvertrag.

  • Hallo,

    nicht bezahlen von Rechnungen bei gleichzeitiger Anforderung eines Kurzberichtes nach Landesvertrag


    für mich wichtig ist immer das die Formalien eingehalten werden. Und wenn ein Landesvertrag etwa regelt (wenn er das auch wirklich regeln darf) dann gilt dies natürlich.


    Was passierte den mit den Rechnungen wenn die den Kurzbericht gesendet hatten?

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo liebes Forum,
    ich habe hier auch einen MDK-Fall vorliegen: Aufnahme aus anderem Krankenhaus zur geriatrischen Komplexbehandlung. Patient litt an hochgradiger Aortenklappeninsuffizienz, wurde mit einer Bioklappe versorgt.
    Unsere HD I35.1 (Aotenklappeninsuff.). Der MDK will die I50.9 mit der Begründung, sie habe jetzt im Vordergrund gestanden, die AO-KLappeninsuff. sei ja bereits korrigiert worden.
    Wie kann man dagegen argumentieren, oder sehen Sie das auch wie der MDK?
    Ratlose Grüße und Danke! Elodie

  • Guten Tag

    „Die Herzinsuffizienz stellt keine eigenständigeErkrankung dar, sondern umfasst eine Vielzahl von Krankheiten, welche zu einerPumpfunktionsstörung des Herzens führen“



    Siegenthaler Differenzialdiagnose innere Krankheiten S.617


    Gruß


    E Rembs