Nebendiagnose Thrombozytopenie

1. offizieller Beitrag

    Guten Morgen,

    bei folgender Fallkonstellation bitte ich um Ihre Einschätzung.
    Eine 76-jährige Patientin mit vorbekanntem myelodysplastischem Syndrom wird wegen unklarer Oberbauchschmerzen stationär aufgenommen. In der Gastroskopie zeigt sich eine submucöse Raumforderung im Bereich der Angulusfalte zu kleinen Kurvatur hin. Eine Biopsieentnahme war aufgrund der MDS bedingten Thrombozytopenie, 28.000 Thrombos, nicht zu verantworten. Es erfolgte deshalb zur weiteren Abklärung eine Endosonographie des Magens.

    Die Nebendiagnose D69.58 ist meiner Meinung nach in diesem Fall zu kodieren, da ohne die Thrombopenie eine Endosonographie nicht durchgeführt worden wäre.
    Der MDK argumentiert: "Das Krankenhaus gibt an, wegen einer Thrombozytopenie sei eine Punktion nicht möglich gewesen. Dies ist plausibel, eine nicht erfolgte Punktion ist aber keine Aufwand. Ein Aufwand ist es, etwas zu tun; nicht etwas nicht zu tun. Wenn das Krankenhaus eine Endosonographie durchführte,so zielte diese nicht auf die Thrombozytopenie, diese war dadurch weder zu bessern noch abzuklären; sie zielte auf die Frage nach einem Tumor. Somit kann die Diagnose der Thrombozytopenie nicht gesehen werden."

    Hier bin ich momentan verwirrt. Wie sehen Sie den Sachverhalt?

    Gruß
    Siegfried Stephan

    Hallo Stephan,

    Zitat

    DKR D003: "Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert."


    Dieser Fall liegt m.E. bei ihnen vor. Im Normalfall hätten sie doch nur die Gasto mit Biopsie gemacht und gut. So war das nicht vertretbar und eine zusätzliche Endosono musste erfolgen.

    MfG findus

    MfG findus

    Hallo findus,

    weiter vorn in der DKR D003l steht aber auch: "... die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
    - therapeutische Maßnahmen
    - diagnostische Maßnahmen
    - erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand."
    Der von Ihnen zitierte Satz ist dem untergeordnet und kann m.E. nur bedeuten, dass die "spezielle Prozedur" auch wirklich durchgeführt worden ist, nur eben anders als gewohnt. Oder als Ersatz für eine Prozedur, die sonst durchgeführt worden wäre.
    Belohnung für "keinen Aufwand" kann ich mir nicht vorstellen.


    Freundliche Grüße

    E. Kosche

    Zitat von ElisabethKosche

    Oder als Ersatz für eine Prozedur, die sonst durchgeführt worden wäre. Belohnung für "keinen Aufwand" kann ich mir nicht vorstellen.


    Hallo Fr. Kosche,

    eine zusätzliche Endosono, quasi als "Biopsieersatz", eine Biopsie wäre ja sonst durchgeführt worden, wäre dann kein Ersatz ?(. Und einen Aufwand/Ressourcenverbrauch stellt wohl auch eine Endosono dar, also kann von einer Belohnung für "keinen Aufwand" keine Rede sein. Für mich stellt der Satz: "Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert" eher eine "Erweiterung" der Kriterien für die ND-Definition dar.

    MfG findus

    MfG findus

    Hallo Findus,
    danke für die Klarstellung. Ich habe einen entsprechenden Widerspruch formuliert und werde berichten.

    Gruß
    Siegfried Stephan

    Hallo zusammen,
    mittlerweile liegt die gutachterliche Stellungnahme des MDK zu meinem "Widerspruch" vor. Hier heißt es:

    "Weiterhin kann ein spezifischer Aufwand nicht gesehen werden. Das Krankenhaus gibt an, wegen einer Thrombozytopenie sei eine Punktion nicht möglich gewesen. Dies ist plausibel, eine nicht erfolgte Punktion ist aber kein Aufwand. Ein Aufwand ist es, etwas zu tun, nicht etwas nicht zu tun.
    Wenn das Krankenhaus eine Endosonographie durchführte, so zielte diese nicht auf die Thrombozytopenie, diese war dadurch weder zu bessern noch abzuklären; sie zielte auf die Frage nach dem Tumor.
    Wertung des Widerspruchs: Es kann noch kommentiert jetzt, die Nebendiagnose der Thrombozytopenie sei zu berücksichtigen, da diese das reguläre Therapieregime geändert habe und verweist auf die Kodierrichtlinie D0003i. diese bezieht sich auf Nebendiagnosen. Es wird angegeben, abnorme Befunde sein nicht anzugeben, es sei denn wir keine Bedeutung Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagostik.
    Der auffällige Befund war die Thrombozytopenie im Rahme des MDS. Eine weiterführende Diagnostik dieser Thrombozytopenie bestand nicht, eine therapeutische Konsequenz bestand ebenfalls nicht. wenn man eine Sonographie durchgeführt mit der Frage nach Tumor so ist dies ein regelhaftes Vorgehen wie bei anderen Fällen auch. Man wird auch schwerlich in dieser Sonographie neues über die Thrombozytopenie erfahren können." (Grammatik und Orthographie entspricht der Stellungnahme des MDK.)

    M.E. hat in diesem Fall die bestehende Thrombozytopenie das Patientenmanagement dahingehend beeinflußt, dass zur Abklärung einer in der ÖGD aufgefallenen submukösen Raumforderung nicht nur etwas "nicht getan wurde", sondern die diagnostische Maßnahme der Endosonographie wurde zusätzlich erforderlich. Ohne Thrombozytopenie wäre diese Untersuchung sicherlich nicht durchgeführt worden, da der auffällige Befund mit einer PE während der ÖGD hätte abgeklärt werden können.

    Kann sich das Forum meiner Ansicht anschließen oder hat der MDK hier Recht? Der Streitwert liegt unter 2.000€

    Gruß
    Siegfried Stephan

    Guten Morgen,

    wir hatten bereits vor Jahren das Vergnügen vor dem LSG zu erfahren, dass auch eine erweiterte Diagnostik die Kodierung einer ND nicht erlaubte, da diese erwartbar ohne Befund und ohne Konsequenz war. Wir haben dann unsere Brocken wieder eingepackt und die Klage zurückgenommen.
    Ihre Argumentation ist vermutlich ähnlich angreifbar.

    Gruß

    merguet

    1.) Das Patientenmanagement wurde zweifellos geändert
    2.) Eine Endosonographie ist ein (möglicherweise aber nur gering) erhöhter Zeitaufwand gegenüber einer Biopsie ==> Ressourcenverbrauch Arbeitszeit (2-3 Personen, davon ein Arzt)
    3.) Die Kosten für Vorhaltung und maschinelle thermische Desinfektion einer schweineteuren Endosono-Sonde dürften höher liegen als der Preis einer Einmalzange (bzw. Resterilisation einer Mehrfach-Zange) ==> auch Ressourcenaufwand.

    Allerdings könnte die Kasse argumentieren, dass dadurch ja die Kosten für den Pathologen weggefallen sind - aber sind wir wirklich schon so weit, dass die Kodierung einer Nebendiagnose betriebswirtschaftliche Kalkulationen erfordert?

    Guten Morgen Herr Stephan und Forum,

    in meinen Augen ist die Kodierung der Thrombozytopenie als ND gerechtfertigt (siehe Ausführung der anderen Forumsteilnehmer)
    Ich kann aus der oben veröffentlichen Stellungnahme nur mutmaßen, dass der "Widerspruch" vielleicht unglücklich formuliert worden ist, sodass der MDK zu diesem Schreiben kommt?
    Ich habe die Erfahrung gemacht, dass man anhand der Formulierung (wissentlich oder unwissentlich) den MDK auf einen bestimmten Weg bringen kann.
    Wenn Sie also z.B. geschrieben haben (wie erwähnt - nur Vermutung!) "... aufgrund der Thrombozytopenie konnte die geplante Biopsie nicht erfolgen ...", dann ist die Argumentation fast logisch, dass ein "Nichterbringen" kein Aufwand ist.
    Wenn der Verweis nur allgemein auf die D003i gemacht wurde, dann muss nicht zwingend der Teil der DKR dem Gutachter "ins Auge springen", auf den es uns ankommt. Hier lohnt es ganz direkt wörtlich zu zitieren und den Verweis zum eigenen Fall zu schlagen. ("Sofern eine Begleitkrankheit das Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur beeinflusst, wird diese Krankheit als Nebendiagnose kodiert." > das Standardvorgehen ist die Biopsie, von diesem wurde aufgrund der Thrombozytopenie abgewichen, damit nach DKR Kodierung als ND)

    Ist jetzt keine direkte Hilfe, aber vielleicht ein "Gedankenanreger" :)

    Freundliche Grüße aus Cottbus

    Sehr geehrter Herr Stephan!


    Wozu haben Sie sich denn einen EUS angeschafft, wenn Sie diesen ausgerechnet bei einer submukosalen RF im Magen standardmäßig NICHT einsetzen?
    Schreiben Sie dem Hausarzt " ... submucosaler Magen-Tu benigne/ maligne, Ausdehnung unbekannt. EUS nicht durchgeführt. "?


    Ich denke, ein EUS ist bei submucosalen RF im Magen Standard. Schließlich kann die RF in der Mucosa, aber auch in der Muscularis und auch extramural sein.
    Selbst wenn die Zangenbiopsie positiv ist, werden Sie einen EUS wegen der Ausdehnung und Schichten durchführen.


    Wo also ist Ihr ccl- Mehraufwand?


    mfg ET.gkv

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag 

    „Die MDS sollten wegen der Vielgestaltigkeit dieser Erkrankungen möglichst risikoadaptiert, und dem Patienten individuell ! angepasst, therapiert werden. 

    http://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=28495


    Klinisch signifikante Blutungen sind vor allem ab einem Schwellenwert von < 10 Gpt/l Thrombozyten zu erwarten 

    Die Behandlungsstrategie mit dem Ziel, eine Blutung zu verhindern, richtet sich nach der auslösenden Ursache und nach dem Schweregrad der Thromboyztopenie 


    Aufwand

    Aufklärung

    individuelle Planung, Anpassung und Therapieentscheidung mit dem Patienten unter Berücksichtigung aller ! relevanten Befunde


    ev.

    im konkreten Fall vielleicht auch von Bedeutung:

    Nutzung der Instrumente zur Risikoabschätzung und Therapieplanung 

    Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R) for Myelodysplastic Syndromes Risk Assessment Calculator


    http://www.mds-foundation.org/ipss-r-calculator/

    hier: Abfrage nach Thrombozytenwert 


    Gruß 

    E Rembs