Tages - bzw. Stundenfall - Nach dem Urteil B 3 KR 34/12 vom 19.09.2013: Jetzt alle Probleme gelöst?

  • Hallo,
    es gibt aber auch Urteile, die - ohne Zeitbezug und ohne Integration - auf die besonderen Mittel des Krankenhauses verweisen, die im Einzelfall erforderlich sein können, um eine lebensbedrohliche Erkrankung auszuschliessen. Mir ist da ein Fall mit Ausschluss Hirnblutung bei Thrombopenie oder erblicher Gerinnungsstörung in dunkler Erinnerung. Allerdings ohne Aktenzeichen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Morgen,


    ich hatte ein ähnliches Thema bereits 2008 zur Sprache gebracht, meine heutige Frage würde ich aber - im Lichte des BSG-Urteils als Titelthema - aber eher hier einordnen:


    Wenn ich alle in diesem Thread getätigten Äußerungen richtig interpretiere, müsste der auf einer Chest Pain Unit aufgenommene Patient jetzt zweifellos als stationärer Fall geführt werden (dürfen). Bei Aufnahme bestand das G-AEP-Kriterium A11 ("Dringender Verdacht oder Nachweis einer myokardialen Ischämie"), also eine Rechtfertigung der primär stationären Krankenhausbehandlung sowie eine kontinuierliche Monitorüberwachung, welche nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist. Da zertifizierte CPUs im Schichtdienst betrieben werden müssen, dürfte zur Frage, ob der Patient in den stationären Ablauf voll integriert ist wahrscheinlich auch kein Zweifel bestehen.


    Die Frage ist, glit das auch, wenn ein Patient nach 6h Überwachung bei insgesamt unauffälligen Befunden wieder entlassen wird?Der Begriff des geplanten voraussichtlichen Aufenthaltes ist ja dehnbar, hier würde ich a priori immer behaupten, es sei ein mindestens 24-stündiger Aufenthalt geplant gewesen. Wer will einem (wie) hier das Gegenteil beweisen?


    Mich würden Ihre Erfahrungen und Meinungen interessieren.


    Herzlichen Dank im Voraus und beste Grüße

  • Guten Morgen,


    Da zertifizierte CPUs im Schichtdienst betrieben werden müssen


    Das ist mir neu.


    Unabhängig davon: Ein Patient mit dringendem Verdacht auf Infarkt muss diesen nicht haben. Sofern EKG und Troponin völlig unauffällig sind und auch sonstige Laborvariablen nach widerholtem Test keinen hinreichenden Verdacht ergeben, ist eine stationäre Behandlng doch gar nicht sinnvoll.


    Gruß
    merguet

  • Guten Morgen Cardiot,


    in meinem letzten KH hatten wir eine CPU, wo wir diese Patienten ebenfalls per DRG abgerechnet hatten. Auch hier mit der Begründung der eindeutigen Einbindung in den KH-Betrieb und Kodierung des Monitorings.


    Seitens der KK gab es nur vereinzelte Nachfragen, wir hätten da mit mehr Gegenwind gerechnet.


    Aber da die Überwachung bei V.a. Herzinfarkt nunmal stationär erfolgen muss, gab es keine Probleme


    Gruß


    B

  • Aber da die Überwachung bei V.a. Herzinfarkt nunmal stationär erfolgen muss, gab es keine Probleme


    Guten Morgen,


    Ein Patient mit einem AP-Anfall mag einen Anfangsverdacht auf einen Herzinfarkt haben. Sofern aber alle üblichen Variablen ergebnislos bleiben ist nach einer Kontrolle nach einigen Stunden mit ebenfalls negativem Ergebnis die stationäre Aufnahme m.E. nicht erforderlich.


    Gruß


    merguet

  • Hallo Forumsgemeinde,


    zur Ausstattung und personeller Besetzung von CPU's (u.a. 24/7-Besetzung) verweise ich auf folgenden Link http://leitlinien.dgk.org/file…ngen_Chest-Pain-Units.pdf


    merguet : ich verstehe was Sie meinen. Allerdings wird Seitens der Kostenträger vice versa immer wieder auf den genauen Wortlaut von Definitionen und Kriterien verwiesen (u.a. Sepsis-Definition, DKR), daher nehme ich jetzt mal die G-AEP-Kriterien zur Hand und lese dort in der Überschrift "Die Kriterien sollen Transparenz darüber schaffen, wann eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus nach Auffassung der Vertragspartner erforderlich ist".


    Heißt für mich zunächst einmal Einigkeit und Übereinstimmung bei den nachfolgend genannten Kriterien was die stationäre Aufnahme und damit auch die stationäre Abrechnung dieser Fälle betrifft.


    Dann schaue ich mir den Wortlaut des AEP-Kriteriums A11 an: Dringender Verdacht oder Nachweis einer myokardialen Ischämie.


    Hier ist explizit auch von (dringendem) Verdacht die Rede. Wenn der Verdacht, medizinisch begründet, plausibel ist und dies auch noch durch den Umstand einer kontinuierlichen Monitorüberwachung auf einer extra dafür eingerichteten Station untermauert wird, sehe ich eigentlich keine Spielräume mehr für die Auffassung, dieser Patient sei - bei im Verlauf unauffälligen Befunden und nicht bestätigtem Infarkt - ein ambulant abzurechnender Fall. Oder wie sehen Sie das?


    Beste Grüße

  • Guten Morgen Merguet,




    Ein Patient mit einem AP-Anfall mag einen Anfangsverdacht auf einen Herzinfarkt haben. Sofern aber alle üblichen Variablen ergebnislos bleiben ist nach einer Kontrolle nach einigen Stunden mit ebenfalls negativem Ergebnis die stationäre Aufnahme m.E. nicht erforderlich.


    der Patient liegt dann ein paar Stunden am Monitor. Dies ist m.E. notwendig und kann nicht ambulant erfolgen.


    wie gesagt, die KK akzeptieren das.



    Gruß


    B


  • Guten Morgen,
    Wenn ein Pat. einen AP-Anfall mit dem Anfangsverdacht auf einen Herzinfarkt hat ist dies m.E. eine Begründung für eine stationäre Aufnahme.
    Ich habe noch keinen niedergelassenen Kollegen gesehen der in einer solchen Situation den Pat. in seiner Praxis behält und überwacht.
    Natürlich gibt es Pat. bei denen retrospektiv eine stationäre Überwachung nicht notwendig war.
    Aber es gilt die ex ante Sicht

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Guten Morgen,


    in der Mehrzahl der Fälle wird die stationäre Behandlung eines Patienten vermutlich durchgehen. Ich bleibe aber dabei: Sie ist nicht zwingend erforderlich.
    Eine 24/7 Verfügbarkeit entspricht im Übrigen nicht einer 24/7 Anwesenheit. Diese Forderung ist aus dem oben verlinkten Papier auch nicht abzuleiten.
    Unsere CPU ist der Intensivstation direkt benachbart und wird in der Nacht pflegerisch von dort versorgt. Zuständig ist außerdem der diensthabende Arzt. Der Facharzt ist innerhalb von 30 Minuten vor Ort, das HKL Labor innerhalb kürzester Zeit einsatzbereit.
    Dies ist hinreichend.
    Eine Schichtbesetzung wird nicht gefordert und wäre auch unsinnig, da selbst in einem Zentrum unserer Größe mit annähernd 5000 stationären und Tausenden ambulanten Patienten stundenweise in der Nacht überhaupt kein Patient dort ist.


    gruß


    merguet

  • Hallo,

    in der Mehrzahl der Fälle wird die stationäre Behandlung eines Patienten vermutlich durchgehen. Ich bleibe aber dabei: Sie ist nicht zwingend erforderlich.


    ich kann dieser Diskussion zunehmend weniger folgen. Was soll das mit dem "durchgehen"? Eine stationäre Aufnahme ist dann medizinisch zwingend erforderlich, wenn aus Sicht des aufnehmenden Arztes bei der Aufnahmeuntersuchung das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung nicht mit hinreichender Sicherheit ausgeräumt werden kann - was natürlich wiederum sachlich begründet werden muss. Wenn Sie aber zum Erreichen einer solchen Sicherheit bereits einen Zeitaufwand von voraussichtlich mehreren Stunden benötigen, dann müssen Sie auch vom worst case ausgehen und eine stationäre Überwachung einleiten!


    Ambulant bedeutet: der Patient kann im Wartezimmer (resp. Cafe) sitzen oder spazieren gehen. Stationär bedeutet: der Patient liegt in einem Krankenhausbett am Monitor. Bei Szenarien, die sich nicht eindeutig zuordnen lassen (Pat. liegt auf einer Liege in der Notfallambulanz etc.) müssen Sie individuell entscheiden. Wo ist das Problem?


    Mit freundlichen Grüßen


    Markus Hollerbach

  • Hallo zusammen!


    @ Herr Hollerbach: genau das denke ich ja auch.


    @ merguet: na ja, die Angaben in Tabelle 6 (Personelle Voraussetzungen) zum Pflegepersonal sprechen von einer Präsenz an 365 Tagen / 24h. Klar kann Intensivpersonal die CPU mit betreuen, wenn die baulichen Voraussetzungen dies ermöglichen. Der Punkt ist aber, dass - zumindest definitionsgemäß - Personal für eine lückenlose Betreuung einer CPU in deren Belegungsfall vorhanden/vorgehalten wird. Dies unterstreicht m.E. den stationären Charakter bei der Unterbringung von CPU-Patienten.



    Mich würde interessieren, ob jemand gegenteilige Erfahrungen mit KK oder dem MDK gemacht hat was das Thema (stationär abgerechnete) CPU-Patienten betrifft. Wenn nicht, auch super :-)


    Schönes Wochenende!

  • Auch Hallo,



    "ambulant bedeutet: der Patient kann im Wartezimmer (resp. Cafe) sitzen oder spazieren gehen. Stationär bedeutet: der Patient liegt in einem Krankenhausbett am Monitor." ? Mit Verlaub, Herr Hollerbach, die Rechtsprechung sieht das anders. Und da ist das Problem!


    Wie schon geschrieben:


    Der Gesetzgeber hat in der amtlichen Begründung zum Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) zur Abgrenzung der (voll- und teil-)stationären von der ambulanten Behandlung das Kriterium der "Aufnahme" in das Krankenhaus herangezogen und dieses als die "physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses" definiert (BT-Drucks 12/3608 S 82 zu § 39 SGB V). Dieses Merkmal wird auch in der Literatur zur Abgrenzung der (voll- und teil-)stationären von der ambulanten Krankenhausbehandlung herangezogen (vgl zB Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, § 39 RdNr 43, 46a, der dies als alleiniges Merkmal allerdings kritisch betrachtet, sowie Grünenwald, WzS 1994, 78). Ohne nähere Konkretisierung der Begriffe der Aufnahme und der Integration in den Krankenhausbetrieb kann allerdings nicht nur auf das Unterschreiben eines Aufnahmevertrages abgestellt werden. Da auch bei ambulanten Leistungen im Krankenhaus ggf Verpflegung oder ein Bett zur Verfügung gestellt werden, reicht die Gewährung von Unterkunft und Verpflegung zur Abgrenzung allein ebenfalls nicht aus. Der Aufenthalt des Versicherten im Krankenhaus zur Durchführung einer Operation bedeutet deshalb ebenso wenig wie die Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrages, die Durchführung einer Vollnarkose oder eine mehrstündige, intensive postoperative Überwachung im Krankenhaus bereits eine vollstationäre Behandlung (BSGE 92, 223 RdNr 17 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 RdNr 16 ff). Was unter dem "spezifischen Versorgungssystem eines Krankenhauses" zu verstehen ist, ergibt sich unter Rückgriff auf die gesetzliche Definition des Krankenhausbegriffs in § 107 Abs 1 SGB V. Denn ein Krankenhaus kann zwar auch ambulante Leistungen erbringen, der Krankenhausbegriff wird aber nur von Einrichtungen erfüllt, die (auch und vor allem) zur stationären Leistungserbringung in der Lage sind. Dazu gehören neben der Möglichkeit, die Patienten unterzubringen und zu verpflegen (§ 107 Abs 1 Nr 4 SGB V) ua eine ständige ärztliche Leitung (§ 107 Abs 1 Nr 2 SGB V) und jederzeit verfügbares Personal (§ 107 Abs 1 Nr 3 SGB V). Daraus wird deutlich, dass das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses nicht nur kurzfristige Eingriffe oder Maßnahmen ermöglicht, sondern besonders auf solche Behandlungen ausgerichtet ist, die einen längeren Aufenthalt des Patienten erfordern. Das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses wird daher in Anspruch genommen, wenn sich die Behandlung zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Demgegenüber erfordert der Aufnahmeakt selbst, dh die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in dieses Versorgungssystem, keine zeitliche Erstreckung über eine bestimmte Dauer. Voraussetzung hierfür ist lediglich die Entscheidung des Krankenhausarztes, dass eine Behandlung über mindestens einen Tag und eine Nacht erfolgen soll.


    Patient liegt im KH-Bett reicht also ganz klar nicht. Sie brauchen eine tragfähige Begründung für die Entscheidung, den Patienten als für mehr als 24h überwachungspflichtig anzusehen. Unklare Thoraxschmerzen oder ein V. a. einen Herzinfarkt reichen da nicht weit. Unklarer Thoraxschmerz oder auch der V.a. eine lebendsbedrohliche Erkrankung begründet primär eine Ausschlussdiagnostik, die häufig innerhalb von 6-8h zu einem negativen Ergebnis führt. Hier ist schnelle Diagnostik geboten, an deren Ende die Entscheidung für oder gegen eine Aufnahme getroffen wird. Aber eben erst dann.
    Etwas ganz anderes ist es, wenn es dem Patienten sehr schlecht geht, und er sich unter den Maßnahmen der Klinik unerwartet schnell erholt und dann wider Erwarten vorzeitig und nach weniger als 24h das KH verläßt. Sie hatten dann gute Gründe für die Annahme, der Patient müßte länger bleiben.


    Kurze Fälle auf der CPU sind damit vermutlich meist primäre Fehlbelegungen, es sei denn, denen geht es ganz unerwartet plötzlich besser ;) . Good luck für den Versuch, diese Fälle den Kassen als vollstationär zu verkaufen.


    (Wenn Sie besonders selbstkritisch sein wollen, schauen Sie sich mal Ihre Verweildauern der Patienten mit C2-Intox an. Vermutlich gehen die meisten vor Ablauf von 24h wieder... :D .)


    Wie Sie Ihr Haus organisieren, ob Sie eine CPU oder nur eine banale Notfallaufnahme vorhalten, spielt für die Entscheidung zur Aufnahme keine Rolle. Der Grund liegt immer im Patienten.




    Gruß


    W.

    Einmal editiert, zuletzt von Willis ()