Tages - bzw. Stundenfall - Nach dem Urteil B 3 KR 34/12 vom 19.09.2013: Jetzt alle Probleme gelöst?

  • Lieber Herr Willis,


    danke für Ihren ausführlichen Post. Haben Sie eine Erklärung dafür, dass die "mutmaßlich mehr als 24h dauernde stationäre Behandlung" keinen Eingang in die G-AEP Kriterien gefunden hat? Ansonsten machen AEP-Kriterien m.E. überhaupt keinen Sinn, da praktisch alle A-Kriterien (Schwere der Erkrankung) auch als primär nicht stationär abzuklären definiert werden können, so dass nur die Patienten in "stationär" umgewandelt werden, bei denen die Kriterien >24h weiter bestehen. Die anderen müssten dann ambulant oder vorstationär geführt werden.


    Ketzerische Bemerkung am Rande: als Logische Konsequenz müsste es dann auch MDK-usus werden, nicht nur BelegungsTAGE sondern auch BelegungsSTUNDEN auf ihre Angemessenheit zu prüfen; schließlich kann auch ein CPU-Patient mal >24h liegen.


    Beste Grüße

  • Hallo Willis,


    Sie brauchen eine tragfähige Begründung für die Entscheidung, den Patienten als für mehr als 24h überwachungspflichtig anzusehen. Unklare Thoraxschmerzen oder ein V. a. einen Herzinfarkt reichen da nicht weit. Unklarer Thoraxschmerz oder auch der V.a. eine lebendsbedrohliche Erkrankung begründet primär eine Ausschlussdiagnostik, die häufig innerhalb von 6-8h zu einem negativen Ergebnis führt. Hier ist schnelle Diagnostik geboten, an deren Ende die Entscheidung für oder gegen eine Aufnahme getroffen wird. Aber eben erst dann.


    wie kommen Sie auf die Idee, erst am Ende einer längeren Diagnostikkette dürfte eine Entscheidung für oder gegen eine stationäre Aufnahme getroffen werden? Wo soll das stehen? Aus dem von Ihnen zitierten Text einer BSG-Entscheidung lässt sich das für meine Begriffe jedenfalls nicht ableiten!


    Die Entscheidung zur vollstationären Aufnahme erfolgt gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V "nach Prüfung durch das Krankenhaus", also im Rahmen einer Aufnahmeuntersuchung. Danach muss (so interpretiere zumindest ich die Vorgaben und diversen Urteile zu diesem Thema) eine Arbeitsdiagnose stehen, die entweder eine Behandlung von mehr als 24 Stunden begründet oder eben nicht! Um bei dem Beispiel der Thoraxschmerzen zu bleiben: die Verdachtsdiagnose Herzinfarkt begründet eine stationäre Aufnahme, die Verdachtsdiagnose Interkostalneuralgie nicht.


    Fragwürdig finde ich Ihre Argumentation hinsichtlich der "typischen Verweildauer", etwa bei den Alkoholintoxikationen, da Sie retrospektiv argumentieren, obwohl es um die ex-ante-Sicht geht. Was in dieser Situation stattfindet ist ja nicht die definierte Behandlung eines anamnestisch gut abgeklärten Patienten, sondern die Überwachung einer Person, von der man zumeist weder die medizinische Vorgeschichte kennt noch über das Ausmaß der Intoxikation informiert ist. Die Überwachung hat das Ziel, Risiken zu minimieren, daher muss sie vom worst case ausgehen, und der liegt sicher deutlich über 24 Stunden. Hier ernsthaft damit zu argumentieren, dass sich diese Risiken glücklicherweise selten manifestieren, finde ich ethisch schon grenzwertig.


    Mit freundlichen Grüßen


    Markus Hollerbach

  • Hallo Herr Hollerbach,



    Die Entscheidung zur vollstationären Aufnahme erfolgt gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V "nach Prüfung durch das Krankenhaus", also im Rahmen einer Aufnahmeuntersuchung. Danach muss (so interpretiere zumindest ich die Vorgaben und diversen Urteile zu diesem Thema) eine Arbeitsdiagnose stehen, die entweder eine Behandlung von mehr als 24 Stunden begründet oder eben nicht!



    Ja, genau. Da bin ich voll bei Ihnen. :!:
    Die Prüfung, die neben der einen oder anderen aparativen oder Laboruntersuchung oft auch ein Konsil durch den Spezialisten beeinhaltet, führt zu einer möglichst sicheren, möglichst richtigen Einschätzung. Die Prüfung ist aber zeitlich nicht normiert und kann sich durchaus hinziehen. Der Konsildienst kommt ja nicht jede Stunde sondern vielleicht immer erst um 17.00 Uhr...
    Dabei muss keinesfalls immer eine lange Diagnostikkette abgearbeitet werden. Es braucht aber eine gute, nachvollziehbare Begründung. Und die findet sich häufig erst nach einer angemessenen Diagnostik. Mir ist der Ablauf: Erst Diagnostik, dann Diagnose, dann weitere Entscheidungen einfach vertrauter... 8)



    Wenn Sie immer 100% Ihrer Patienten innerhalb von 24h wieder entlassen, aber alle als vollstationär abrechnen, weil Sie bei allen gute Gründe für eine Überwachung für mehr als 24h sahen, dann haben Sie ein schweres Qualitätsproblem. Denn Ihre Entscheidung war immer falsch. Wirtschaftlich könnten sich diese dauernden Fehlentscheidungen allerdings durchaus rechnen. :thumbsup:
    Ethisch-moralisch und medizinisch anzustreben wäre eine möglichst richtige Einstufung der Patienten. Wenn also typischerweise 50% gehen und 50% bleiben, dann sollte sich das Haus bemühen, diese Patienten richtig einzuschätzen und zu differenzieren. Um die richtige Diagnostik/Behandlung/Überwachung zu organisieren, um nicht die Falschen zu behalten und die Bedürftigen nach Hause zu schicken. Und um korrekt abzurechnen. Für eine solche korrekte Einschätzung brauchen Sie gelegentlich mehr als nur den ersten Eindruck. Eine gut organisierte Notaufnahme sollte in der Lage sein, innerhalb von 4-6h unklare Patienten in klare zu verwandeln bzw. die Diagnostik soweit voran zu treiben, daß Sie eine gut begründete Einschätzung zur Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung abgeben können. Wenn sich dann die Situation schon deutlich gebessert hat und abzusehen ist, daß die Patientin nach weiteren vielleicht 3-4 Stunden das Haus wird verlassen können, dann war hier eine Aufnahmeentscheidung nie begründet. Denn, NB!, die gerichtlich definierte Grenze ist > 24h. Nicht > 4h. Und nicht >14h.


    Ihre Herangehensweise, immer den worst case anzunehmen und dann lauter Fehlallokationen mit anschließenden Wunderheilungen zu produzieren, finde ich wirtschaftlich interessant. Aber ethisch doch eher fragwürdig.



    Gruß


    W.

    Einmal editiert, zuletzt von Willis ()

  • Hallo Willis,


    offensichtlich haben wir sowohl von abrechnungsrechtlichen wie auch von ethischen Grundsätzen sehr unterschiedliche Vorstellungen. Belassen wir es dabei.


    Mit freundlichen Grüßen


    Markus Hollerbach


  • Ihre Herangehensweise, immer den worst case anzunehmen und dann lauter Fehlallokationen mit anschließenden Wunderheilungen zu produzieren, finde ich wirtschaftlich interessant.


    Guten Tag


    Beispiel für „worst-case - Wunderheilung“




    „ Ziel einer Chest-Pain-Unit (CPU) ist, einen akuten oder neu aufgetretenen unklaren Thoraxschmerz rasch und zielgerichtet abzuklären. Bisherige Daten aus Deutschland [1, 2], den USA und England belegen, dass die Organisationsmodelle einer CPU neben einer signifikanten Reduktion der Infarktmortalität [3] auch zu einer Verkürzung der durchschnittlichen Liegedauer und einer Kostenreduktion [4, 5, 6] durch rationelle Diagnostik und Therapie führen [1, 4, 5, 6].“


    http://leitlinien.dgk.org/file…ngen_Chest-Pain-Units.pdf




    Gruß


    E Rembs

  • Liebe Kolleginnen und Kollegen,


    im Rahmen der Diskussion von Stundenfällen würde ich gerne die Frage des "ambulanten Behandlungsversuches" diskutieren.


    Konkret liegen mir zwei als stationär geführte Behandlungsfälle vor, in welchen Patienten mit Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufproblemen aufgenommen wurden und binnen weniger Stunden nach Infusionsgabe und Atiemetikagabe wieder so beschwerdegemindert waren, das eine Entlassung vertretbar war.


    An einer mir nicht erinnerlichen Stelle habe ich vom Konstrukt dem ambulanten Behandlungsversuchs gelesen. Ist Ihrer Auffassung nach Subsidiarität im Sinne des § 39 SGB V auch dahingehend zu verstehen, das zunächst der Versuch einer ambulanten Notfallbehandlung in den Räumlichkeiten des Krankenhauses zu erfolgen hat und dann nach Ablauf des Zeitfensters xy entschieden wird, ob dieser Pat. als stationär aufzunehmen ist?


    Plakativ ausgedrückt - erst mal mit Infusion zurück in den Wartebereich und dann mal schauen ....


    Wie bewerten Sie diesee Konstellation?


    Viele Grüße


    Stephan Wegmann

  • Nee, Herr Wegmann,


    das machen wir so nicht.


    Jede Patientin bekommt die ihrem Problem angemessene, notwendige, ausreichende und zweckmäßige Behandlung.
    In leichteren Fällen, in denen eine vollstationäre Überwachung nicht begründet ist, erfolgt die Behandlung ambulant.
    Wenn die Patientin akut erkrankt ist und auf unabsehbare Zeit - oder begründet erwartbar länger als 24h - der Überwachung bedarf (was bei schwarzgalligem Erbrechen immer mal sein kann 8) ), dann wird sie auch sofort aufgenommen.


    Eine Verpflichtung zu einem ambulanten Behandlungsversuch kenne ich nicht. Dagegen würde ich mich ganz energisch wehren.


    Aber: Die Entscheidung zur Aufnahme (= Feststellung einer Überwachungsnotwendigkeit >24h) muß nachvollziehbar begründet sein.



    Gruß


    W.

  • Guten Tag,


    ich würde die Thematik gerne erneut aufgreifen, um nach aktuellen Rückmeldungen zur Thematik der stationären Bewertung von Patienten mit Thoraxschmerz und hieraus resultierendem Infarktausschluss zu fragen.


    Eine große Krankenkasse stellt die Fälle (mit einer typischen Verweildauer von 6 - 8 Stunden) nunmehr vermehrt strittig.


    Typische Fallkonstellation:


    Patient kommt mit (sub-) akutem Thoraxschmerz; unmittelbar nach stationärer Aufnahme Troponin - Bestimmung und EKG; nach rund sechs bis acht Stunden Verlaufskontrolle. Bei Beschwerdefreiheit und unauffälligem EKG plus Troponin dann Entlassung.


    Ein klar für > 24h formulierter Behandlungsplan existiert nicht immer, sondern formuliert u.U die Kontrolle der bekannten Parameter innerhalb von 6 - 8 Stunden als Behandlungsziel. Bei Patienten, die mittels Anagetika oder auch Nitraten behandelt werden liegt neben der diagnostischen Komponente noch eine Therapie vor. Diese sind m.E. eher durchzusetzen. Bei einigen Patienten wird nach Infarktausschluss eine musculo - skelettale Genese diskutiert und z.B. eine bedarfsgerechte Analgesie empfohlen.


    Nach Rücksprache mit dem Chefarzt der Inneren Medizin sehen wir keine Notwendigkeit eines Abweichens in der bisherigen Behandlungsstrategie der stationären Aufnahme und des Infarktausschlußes mittels zweier Kontrollen. Die Patienten befinden sich in diesem Zeitfenster nicht nur im Wartezimmer, sondern werden auf der bettenführenden Aufnahmestation und nicht lediglich in Ambulanzräumen überwacht.


    Argumentativ wäre m.E. auch Aspekte der Gender Medicine einzubeziehen ( insbesondere variable und untypische Infarktsymptomatik bei Frauen). Jeden Patienten über 24 Stunden stationär zu behalten wäre ebenso wenig empfehlenswert, wie den erfolgten Infarktausschluss ambulant abzurechnen.


    Gibt es hier in Fortsetzung der begonnenen Diskussion neue Erkenntnisse?


    Viele Grüße


    Stephan Wegmann

  • Liebe Kolleginnen und Kollegen,


    ich würde dieses Thema gerne noch einmal "anstoßen". - Infarktausschluss, 2 x troponin und 2 x EKG; Entlassung nach 2. Kontrolle; Zeitfenster 6 - 8 Stunden. Keine Monitorüberwachung, keine Behandlung, lediglich Diagnostik.


    Stationärer, durchsetzbarer Fall ? - Bezug auf G - AEP ausreichend?


    Hat jemand diesbezüglich geklagt ?- Gibt es neue Aspekte gegenüber der bereits geführten Diskussion?


    Bin für jeden Hinweis dankbar.


    Viele Grüße


    Stephan Wegmann

  • Hallo Herr Wegmann,


    es ist ein leidige Dikussion, Klageerfahrung kann ich diesbezüglich nicht beisteuern.


    Die Vorstellung einer ausschließlich ambulanten Behandlung ist schon skuril. Da kommt jemand mit Thoraxschmerzen und dem V.a. Myocardinfarkt, der ambulant zu behandeln sein soll. Die vollständige Abklärung mit zweitem EKG und Troponin nimmt mindestens 6 Stunden in Anspruch. Welcher Vertragsarzt überwacht einen Patienten in seiner Praxis programmiert 6 Stunden.


    Zunächst, ich bitte um Korrektur aus der Gemeinde, ist ja die ambulante Behandlung schon einmal nicht Aufgabe des Krankenhauses. Was soll man also machen. Ein erstes EKG und Troponin, eine nicht notwendige stationäre Behandlung konstatieren, den Patienten auf die weitere, ambulante Schiene setzen, mit der Empfehlung, die Angehörigen möchten bei einsetzendem Kammerflimmern (entsprechende Erklärung der Symptomatik sinnvoll) den Notarzt informieren? Eine ambulante Behandlung durchführen, die nicht zu den Aufgaben des Krankenhauses gehört, und in dieser Form auch nicht von niedergelassenen Vertragsärzten durchgeführt wird?
    Eine Aufnahmeuntersuchung umfasst eine Anamnese, körperliche Untersuchung und im vorliegenden Fall ein EKG und u.a eine Troponinbestimmung. Die weitere EKG-Kontrolle und Troponinbestimmung nach sechs Stunden gehören nicht mehr zur Aufnahmeuntersuchung.


    Sind die besonderen Mittel des Krankenhauses in diesem Fall erforderlich. Ich meine schon, denn bei V.a. Myokardinfarkt besteht die Notwendigkeit, unmittlbar eingreifen zu können. Das geht ambulant nicht. Schon die ad hoc Bestimmung des zweiten Troponinwertes dürfte ambulant ohne die besonderen Mittel des Krankenhauses Schwierigkeiten bereiten. Außerdem ist die Feststellung im Nachhinein, nachdem sich der V.a. Infarkt nicht bestätigt hat, nicht adäquat zur Beurteilung der Situation, die aus der ex-ante-Sicht zu bewerten ist.


    Zudem haben wir auch noch das GAEP-Kriterium A11 (dringender V.a. myokardiale Ischämie). Nur ist der dringende V.a. Myocardinfarkt unzweifelhaft eine Indikation zur stationären Behandlung. Das sagt aber nicht, dass der -nicht dringende- V.a. Infarkt dies nicht ist. Vielleicht können die Befürworter des ambulanten Vorgehens darlegen, wie sie ihre Patienten in dieser Situationbehandeln würden (ambulante Schiene?), aber bitte auch unter Übernahme der Verantwortung.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Guten Morgen,


    in einem solchen Fall zitiere ich immer ganz gerne Herrn Salomé im Sinne eines Prüfschemas:


    "Wie mit einem Tagesfall umgehen?


    Tatsächlich scheint das BSG jetzt auf einen Aufenthalt von 24 Stunden aufzusetzen (“mindestens einen Tag und eine Nacht“). Im Präzedenzfall aus 2004 (B 3 KR 04/03 R) reichte es noch, wenn die Nacht vor oder die Nacht nach dem Eingriff im Krankenhaus verbracht wurde. Sie tun also gut daran, einen Aufenthalt erst ab 24 Stunden Dauer als sicher stationär zu betrachten. Wenn Sie diese Dauer nicht erreichen:
    Die geplante Behandlungsdauer sollte > 24 Stunden gewesen sein (voraussichtliches Entlassdatum in der Aufnahmeanzeige nach §301?, ärztliche Dokumentation der Aufnahmeindikation?) und
    der Patient sollte im Versorgungssystem eingebunden gewesen sein: Aufnahme auf einer Station, die nicht als Tagesklinik, Notaufnahme o. ä. dient (optimal: Intensivstation!) und eine stationäre Dokumentation sollte angelegt und auch ausgefüllt sein (ärztliche und pflegerische Aufnahme, Verordnungsplan, Fieberkurve).
    Wenn der Aufenthalt ungeplant kürzer ausfiel als 24 Stunden und der Patient im Versorgungssystem eingebunden war, kann nicht zurückblickend aus einer stationären Behandlung wieder eine teilstationäre oder ambulante Behandlung gemacht werden. Solche Umstände sind zum Beispiel:

    • Selbstentlassung gegen ärztlichen Rat.
    • Eine veränderte medizinische Situation, die eine Entlassung rechtfertigt.
    • Der Patient verstirbt im Laufe des Aufenthaltes.
    • Der Patient verstirbt noch in der Notaufnahme nach einer intensivmedizinischen Behandlung (etwa: Beatmung, Reanimation, Traumabehandlung). Siehe dazu auch B 3 KR 17/06 vom 28.02.2007 zur Frage einer ambulanten intensivmedizinischen Behandlung und SG Leipzig S 8 KR 310/05 zur Reanimation nach einem Herzinfarkt.
    • Ein schwer kranker Patient wird, nach einer intensiven Behandlungsphase zur Stabilisierung, zur weiteren Behandlung verlegt. Dieser letzte Punkt könnte noch Streitpotential enthalten, weil hier die Behandlungsplanung typischerweise die Verlegung schon berücksichtigt haben wird. Das BSG hat aber einen solchen Fall noch nicht beurteilt. Wir dürfen noch hoffen."

    Quelle: https://www.medcontroller.de/2…all-stationar-oder-nicht/


    Meine eigene Herleitung:


    1. Es liegt das G-AEP Kriterium A11 vor.


    2. In Ihrem konkreten Fall kann man von einem med. Behandlungsplan > 24 Stunden ausgehen.


    3. Geht aus Ihren Angaben leider nicht hervor ob eine stationäre Einbindung erfolgte oder der Pat. in der Notaufnahme verweilte.


    4. Lag im Verlauf eine veränderte med. Situation vor, die eine Entlassung aus med. Sicht vertretbar machte.


    5. Die Sicherheitsinteressen des Patienten haben absolute Priorität. Es besteht eine Fürsorgepflicht des Arztes für das Wohlergehen seines Patienten. Rechtlich verankert ist sie im Berufsrecht, in der Bundesärzteordnung (BÄO) und in der (Muster-)Berufsordnung (MBO) für Ärzte, die als oberstes Gebot ärztlichen Handelns die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit des Patienten bestimmen (§ 1 Abs.1 BÄO und § 1 Abs. 2 MBO). Eine Unterlassung könnte sogar mit strafrechtlichen Konsequenzen einhergehen.


    Aus Sicht der Krankenkassen:


    1. ambulante Notfallbehandlung
    oder
    2. vorstationäre Behandlung
    oder
    3. Abklärungsuntersuchung gem. Landesvertrag.


    Viele Grüße!

    Einmal editiert, zuletzt von Medicos ()

  • Hallo miteinander,


    ich wollte hier auch noch mal eine neue Nuance in die Diskussion bringen. Eigentlich hatte ich mir eingebildet, dass das BSG sich dazu schon mal geäußert hätte, aber ich finde nichts. Muss wohl eine Fehlerinnerung sein.


    Sachverhalt: Aufnahme eines Stroke Patienten, Diagnose CT gesichert, nach Zeitfenster und Befund Verlegung in Zentrum zur lokalen, selektiven Lyse der intracerebralen Gefäße.
    Dauer von Aufnahme, CT, Orga Verlegung ca 1-3 h. Bleibt solange in der Notaufnahme, nicht auf Stroke.


    Wie abrechnen, da unstrittig vollstationär behandlungspflichtig, aber eben nicht im eigenen Haus.


    Grüße aus dem Norden

    Uwe Neiser



    "Kenne Dich und Deinen Gegner"
    nach Sunzi