Tages - bzw. Stundenfall - Nach dem Urteil B 3 KR 34/12 vom 19.09.2013: Jetzt alle Probleme gelöst?

  • Hallo zusammen!

    @ Herr Hollerbach: genau das denke ich ja auch.

    @ merguet: na ja, die Angaben in Tabelle 6 (Personelle Voraussetzungen) zum Pflegepersonal sprechen von einer Präsenz an 365 Tagen / 24h. Klar kann Intensivpersonal die CPU mit betreuen, wenn die baulichen Voraussetzungen dies ermöglichen. Der Punkt ist aber, dass - zumindest definitionsgemäß - Personal für eine lückenlose Betreuung einer CPU in deren Belegungsfall vorhanden/vorgehalten wird. Dies unterstreicht m.E. den stationären Charakter bei der Unterbringung von CPU-Patienten.


    Mich würde interessieren, ob jemand gegenteilige Erfahrungen mit KK oder dem MDK gemacht hat was das Thema (stationär abgerechnete) CPU-Patienten betrifft. Wenn nicht, auch super :)

    Schönes Wochenende!

  • Auch Hallo,


    "ambulant bedeutet: der Patient kann im Wartezimmer (resp. Cafe) sitzen oder spazieren gehen. Stationär bedeutet: der Patient liegt in einem Krankenhausbett am Monitor." ? Mit Verlaub, Herr Hollerbach, die Rechtsprechung sieht das anders. Und da ist das Problem!

    Wie schon geschrieben:

    Der Gesetzgeber hat in der amtlichen Begründung zum Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) zur Abgrenzung der (voll- und teil-)stationären von der ambulanten Behandlung das Kriterium der "Aufnahme" in das Krankenhaus herangezogen und dieses als die "physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses" definiert (BT-Drucks 12/3608 S 82 zu § 39 SGB V). Dieses Merkmal wird auch in der Literatur zur Abgrenzung der (voll- und teil-)stationären von der ambulanten Krankenhausbehandlung herangezogen (vgl zB Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, § 39 RdNr 43, 46a, der dies als alleiniges Merkmal allerdings kritisch betrachtet, sowie Grünenwald, WzS 1994, 78). Ohne nähere Konkretisierung der Begriffe der Aufnahme und der Integration in den Krankenhausbetrieb kann allerdings nicht nur auf das Unterschreiben eines Aufnahmevertrages abgestellt werden. Da auch bei ambulanten Leistungen im Krankenhaus ggf Verpflegung oder ein Bett zur Verfügung gestellt werden, reicht die Gewährung von Unterkunft und Verpflegung zur Abgrenzung allein ebenfalls nicht aus. Der Aufenthalt des Versicherten im Krankenhaus zur Durchführung einer Operation bedeutet deshalb ebenso wenig wie die Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrages, die Durchführung einer Vollnarkose oder eine mehrstündige, intensive postoperative Überwachung im Krankenhaus bereits eine vollstationäre Behandlung (BSGE 92, 223 RdNr 17 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr 1 RdNr 16 ff). Was unter dem "spezifischen Versorgungssystem eines Krankenhauses" zu verstehen ist, ergibt sich unter Rückgriff auf die gesetzliche Definition des Krankenhausbegriffs in § 107 Abs 1 SGB V. Denn ein Krankenhaus kann zwar auch ambulante Leistungen erbringen, der Krankenhausbegriff wird aber nur von Einrichtungen erfüllt, die (auch und vor allem) zur stationären Leistungserbringung in der Lage sind. Dazu gehören neben der Möglichkeit, die Patienten unterzubringen und zu verpflegen (§ 107 Abs 1 Nr 4 SGB V) ua eine ständige ärztliche Leitung (§ 107 Abs 1 Nr 2 SGB V) und jederzeit verfügbares Personal (§ 107 Abs 1 Nr 3 SGB V). Daraus wird deutlich, dass das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses nicht nur kurzfristige Eingriffe oder Maßnahmen ermöglicht, sondern besonders auf solche Behandlungen ausgerichtet ist, die einen längeren Aufenthalt des Patienten erfordern. Das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses wird daher in Anspruch genommen, wenn sich die Behandlung zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Demgegenüber erfordert der Aufnahmeakt selbst, dh die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in dieses Versorgungssystem, keine zeitliche Erstreckung über eine bestimmte Dauer. Voraussetzung hierfür ist lediglich die Entscheidung des Krankenhausarztes, dass eine Behandlung über mindestens einen Tag und eine Nacht erfolgen soll.

    Patient liegt im KH-Bett reicht also ganz klar nicht. Sie brauchen eine tragfähige Begründung für die Entscheidung, den Patienten als für mehr als 24h überwachungspflichtig anzusehen. Unklare Thoraxschmerzen oder ein V. a. einen Herzinfarkt reichen da nicht weit. Unklarer Thoraxschmerz oder auch der V.a. eine lebendsbedrohliche Erkrankung begründet primär eine Ausschlussdiagnostik, die häufig innerhalb von 6-8h zu einem negativen Ergebnis führt. Hier ist schnelle Diagnostik geboten, an deren Ende die Entscheidung für oder gegen eine Aufnahme getroffen wird. Aber eben erst dann.
    Etwas ganz anderes ist es, wenn es dem Patienten sehr schlecht geht, und er sich unter den Maßnahmen der Klinik unerwartet schnell erholt und dann wider Erwarten vorzeitig und nach weniger als 24h das KH verläßt. Sie hatten dann gute Gründe für die Annahme, der Patient müßte länger bleiben.

    Kurze Fälle auf der CPU sind damit vermutlich meist primäre Fehlbelegungen, es sei denn, denen geht es ganz unerwartet plötzlich besser ;) . Good luck für den Versuch, diese Fälle den Kassen als vollstationär zu verkaufen.

    (Wenn Sie besonders selbstkritisch sein wollen, schauen Sie sich mal Ihre Verweildauern der Patienten mit C2-Intox an. Vermutlich gehen die meisten vor Ablauf von 24h wieder... :D .)

    Wie Sie Ihr Haus organisieren, ob Sie eine CPU oder nur eine banale Notfallaufnahme vorhalten, spielt für die Entscheidung zur Aufnahme keine Rolle. Der Grund liegt immer im Patienten.


    Gruß

    W.

    Einmal editiert, zuletzt von Willis (9. Mai 2014 um 17:41)

  • Lieber Herr Willis,

    danke für Ihren ausführlichen Post. Haben Sie eine Erklärung dafür, dass die "mutmaßlich mehr als 24h dauernde stationäre Behandlung" keinen Eingang in die G-AEP Kriterien gefunden hat? Ansonsten machen AEP-Kriterien m.E. überhaupt keinen Sinn, da praktisch alle A-Kriterien (Schwere der Erkrankung) auch als primär nicht stationär abzuklären definiert werden können, so dass nur die Patienten in "stationär" umgewandelt werden, bei denen die Kriterien >24h weiter bestehen. Die anderen müssten dann ambulant oder vorstationär geführt werden.

    Ketzerische Bemerkung am Rande: als Logische Konsequenz müsste es dann auch MDK-usus werden, nicht nur BelegungsTAGE sondern auch BelegungsSTUNDEN auf ihre Angemessenheit zu prüfen; schließlich kann auch ein CPU-Patient mal >24h liegen.

    Beste Grüße

  • Hallo Willis,


    Sie brauchen eine tragfähige Begründung für die Entscheidung, den Patienten als für mehr als 24h überwachungspflichtig anzusehen. Unklare Thoraxschmerzen oder ein V. a. einen Herzinfarkt reichen da nicht weit. Unklarer Thoraxschmerz oder auch der V.a. eine lebendsbedrohliche Erkrankung begründet primär eine Ausschlussdiagnostik, die häufig innerhalb von 6-8h zu einem negativen Ergebnis führt. Hier ist schnelle Diagnostik geboten, an deren Ende die Entscheidung für oder gegen eine Aufnahme getroffen wird. Aber eben erst dann.

    wie kommen Sie auf die Idee, erst am Ende einer längeren Diagnostikkette dürfte eine Entscheidung für oder gegen eine stationäre Aufnahme getroffen werden? Wo soll das stehen? Aus dem von Ihnen zitierten Text einer BSG-Entscheidung lässt sich das für meine Begriffe jedenfalls nicht ableiten!

    Die Entscheidung zur vollstationären Aufnahme erfolgt gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V "nach Prüfung durch das Krankenhaus", also im Rahmen einer Aufnahmeuntersuchung. Danach muss (so interpretiere zumindest ich die Vorgaben und diversen Urteile zu diesem Thema) eine Arbeitsdiagnose stehen, die entweder eine Behandlung von mehr als 24 Stunden begründet oder eben nicht! Um bei dem Beispiel der Thoraxschmerzen zu bleiben: die Verdachtsdiagnose Herzinfarkt begründet eine stationäre Aufnahme, die Verdachtsdiagnose Interkostalneuralgie nicht.

    Fragwürdig finde ich Ihre Argumentation hinsichtlich der "typischen Verweildauer", etwa bei den Alkoholintoxikationen, da Sie retrospektiv argumentieren, obwohl es um die ex-ante-Sicht geht. Was in dieser Situation stattfindet ist ja nicht die definierte Behandlung eines anamnestisch gut abgeklärten Patienten, sondern die Überwachung einer Person, von der man zumeist weder die medizinische Vorgeschichte kennt noch über das Ausmaß der Intoxikation informiert ist. Die Überwachung hat das Ziel, Risiken zu minimieren, daher muss sie vom worst case ausgehen, und der liegt sicher deutlich über 24 Stunden. Hier ernsthaft damit zu argumentieren, dass sich diese Risiken glücklicherweise selten manifestieren, finde ich ethisch schon grenzwertig.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

  • Hallo Herr Hollerbach,


    Die Entscheidung zur vollstationären Aufnahme erfolgt gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V "nach Prüfung durch das Krankenhaus", also im Rahmen einer Aufnahmeuntersuchung. Danach muss (so interpretiere zumindest ich die Vorgaben und diversen Urteile zu diesem Thema) eine Arbeitsdiagnose stehen, die entweder eine Behandlung von mehr als 24 Stunden begründet oder eben nicht!


    Ja, genau. Da bin ich voll bei Ihnen. :!:
    Die Prüfung, die neben der einen oder anderen aparativen oder Laboruntersuchung oft auch ein Konsil durch den Spezialisten beeinhaltet, führt zu einer möglichst sicheren, möglichst richtigen Einschätzung. Die Prüfung ist aber zeitlich nicht normiert und kann sich durchaus hinziehen. Der Konsildienst kommt ja nicht jede Stunde sondern vielleicht immer erst um 17.00 Uhr...
    Dabei muss keinesfalls immer eine lange Diagnostikkette abgearbeitet werden. Es braucht aber eine gute, nachvollziehbare Begründung. Und die findet sich häufig erst nach einer angemessenen Diagnostik. Mir ist der Ablauf: Erst Diagnostik, dann Diagnose, dann weitere Entscheidungen einfach vertrauter... 8)


    Wenn Sie immer 100% Ihrer Patienten innerhalb von 24h wieder entlassen, aber alle als vollstationär abrechnen, weil Sie bei allen gute Gründe für eine Überwachung für mehr als 24h sahen, dann haben Sie ein schweres Qualitätsproblem. Denn Ihre Entscheidung war immer falsch. Wirtschaftlich könnten sich diese dauernden Fehlentscheidungen allerdings durchaus rechnen. :thumbup:
    Ethisch-moralisch und medizinisch anzustreben wäre eine möglichst richtige Einstufung der Patienten. Wenn also typischerweise 50% gehen und 50% bleiben, dann sollte sich das Haus bemühen, diese Patienten richtig einzuschätzen und zu differenzieren. Um die richtige Diagnostik/Behandlung/Überwachung zu organisieren, um nicht die Falschen zu behalten und die Bedürftigen nach Hause zu schicken. Und um korrekt abzurechnen. Für eine solche korrekte Einschätzung brauchen Sie gelegentlich mehr als nur den ersten Eindruck. Eine gut organisierte Notaufnahme sollte in der Lage sein, innerhalb von 4-6h unklare Patienten in klare zu verwandeln bzw. die Diagnostik soweit voran zu treiben, daß Sie eine gut begründete Einschätzung zur Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung abgeben können. Wenn sich dann die Situation schon deutlich gebessert hat und abzusehen ist, daß die Patientin nach weiteren vielleicht 3-4 Stunden das Haus wird verlassen können, dann war hier eine Aufnahmeentscheidung nie begründet. Denn, NB!, die gerichtlich definierte Grenze ist > 24h. Nicht > 4h. Und nicht >14h.

    Ihre Herangehensweise, immer den worst case anzunehmen und dann lauter Fehlallokationen mit anschließenden Wunderheilungen zu produzieren, finde ich wirtschaftlich interessant. Aber ethisch doch eher fragwürdig.


    Gruß

    W.

    Einmal editiert, zuletzt von Willis (13. Mai 2014 um 16:08)

  • Hallo Willis,

    offensichtlich haben wir sowohl von abrechnungsrechtlichen wie auch von ethischen Grundsätzen sehr unterschiedliche Vorstellungen. Belassen wir es dabei.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    • Offizieller Beitrag


    Ihre Herangehensweise, immer den worst case anzunehmen und dann lauter Fehlallokationen mit anschließenden Wunderheilungen zu produzieren, finde ich wirtschaftlich interessant.

    Guten Tag

    Beispiel für „worst-case - Wunderheilung“


    „ Ziel einer Chest-Pain-Unit (CPU) ist, einen akuten oder neu aufgetretenen unklaren Thoraxschmerz rasch und zielgerichtet abzuklären. Bisherige Daten aus Deutschland [1, 2], den USA und England belegen, dass die Organisationsmodelle einer CPU neben einer signifikanten Reduktion der Infarktmortalität [3] auch zu einer Verkürzung der durchschnittlichen Liegedauer und einer Kostenreduktion [4, 5, 6] durch rationelle Diagnostik und Therapie führen [1, 4, 5, 6].“

    http://leitlinien.dgk.org/files/2008_Emp…-Pain-Units.pdf


    Gruß

    E Rembs

  • Liebe Kolleginnen und Kollegen,

    im Rahmen der Diskussion von Stundenfällen würde ich gerne die Frage des "ambulanten Behandlungsversuches" diskutieren.

    Konkret liegen mir zwei als stationär geführte Behandlungsfälle vor, in welchen Patienten mit Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufproblemen aufgenommen wurden und binnen weniger Stunden nach Infusionsgabe und Atiemetikagabe wieder so beschwerdegemindert waren, das eine Entlassung vertretbar war.

    An einer mir nicht erinnerlichen Stelle habe ich vom Konstrukt dem ambulanten Behandlungsversuchs gelesen. Ist Ihrer Auffassung nach Subsidiarität im Sinne des § 39 SGB V auch dahingehend zu verstehen, das zunächst der Versuch einer ambulanten Notfallbehandlung in den Räumlichkeiten des Krankenhauses zu erfolgen hat und dann nach Ablauf des Zeitfensters xy entschieden wird, ob dieser Pat. als stationär aufzunehmen ist?

    Plakativ ausgedrückt - erst mal mit Infusion zurück in den Wartebereich und dann mal schauen ....

    Wie bewerten Sie diesee Konstellation?

    Viele Grüße

    Stephan Wegmann

  • Nee, Herr Wegmann,

    das machen wir so nicht.

    Jede Patientin bekommt die ihrem Problem angemessene, notwendige, ausreichende und zweckmäßige Behandlung.
    In leichteren Fällen, in denen eine vollstationäre Überwachung nicht begründet ist, erfolgt die Behandlung ambulant.
    Wenn die Patientin akut erkrankt ist und auf unabsehbare Zeit - oder begründet erwartbar länger als 24h - der Überwachung bedarf (was bei schwarzgalligem Erbrechen immer mal sein kann 8) ), dann wird sie auch sofort aufgenommen.

    Eine Verpflichtung zu einem ambulanten Behandlungsversuch kenne ich nicht. Dagegen würde ich mich ganz energisch wehren.

    Aber: Die Entscheidung zur Aufnahme (= Feststellung einer Überwachungsnotwendigkeit >24h) muß nachvollziehbar begründet sein.


    Gruß

    W.

  • Guten Tag,

    ich würde die Thematik gerne erneut aufgreifen, um nach aktuellen Rückmeldungen zur Thematik der stationären Bewertung von Patienten mit Thoraxschmerz und hieraus resultierendem Infarktausschluss zu fragen.

    Eine große Krankenkasse stellt die Fälle (mit einer typischen Verweildauer von 6 - 8 Stunden) nunmehr vermehrt strittig.

    Typische Fallkonstellation:

    Patient kommt mit (sub-) akutem Thoraxschmerz; unmittelbar nach stationärer Aufnahme Troponin - Bestimmung und EKG; nach rund sechs bis acht Stunden Verlaufskontrolle. Bei Beschwerdefreiheit und unauffälligem EKG plus Troponin dann Entlassung.

    Ein klar für > 24h formulierter Behandlungsplan existiert nicht immer, sondern formuliert u.U die Kontrolle der bekannten Parameter innerhalb von 6 - 8 Stunden als Behandlungsziel. Bei Patienten, die mittels Anagetika oder auch Nitraten behandelt werden liegt neben der diagnostischen Komponente noch eine Therapie vor. Diese sind m.E. eher durchzusetzen. Bei einigen Patienten wird nach Infarktausschluss eine musculo - skelettale Genese diskutiert und z.B. eine bedarfsgerechte Analgesie empfohlen.

    Nach Rücksprache mit dem Chefarzt der Inneren Medizin sehen wir keine Notwendigkeit eines Abweichens in der bisherigen Behandlungsstrategie der stationären Aufnahme und des Infarktausschlußes mittels zweier Kontrollen. Die Patienten befinden sich in diesem Zeitfenster nicht nur im Wartezimmer, sondern werden auf der bettenführenden Aufnahmestation und nicht lediglich in Ambulanzräumen überwacht.

    Argumentativ wäre m.E. auch Aspekte der Gender Medicine einzubeziehen ( insbesondere variable und untypische Infarktsymptomatik bei Frauen). Jeden Patienten über 24 Stunden stationär zu behalten wäre ebenso wenig empfehlenswert, wie den erfolgten Infarktausschluss ambulant abzurechnen.

    Gibt es hier in Fortsetzung der begonnenen Diskussion neue Erkenntnisse?

    Viele Grüße

    Stephan Wegmann

  • Liebe Kolleginnen und Kollegen,

    ich würde dieses Thema gerne noch einmal "anstoßen". - Infarktausschluss, 2 x troponin und 2 x EKG; Entlassung nach 2. Kontrolle; Zeitfenster 6 - 8 Stunden. Keine Monitorüberwachung, keine Behandlung, lediglich Diagnostik.

    Stationärer, durchsetzbarer Fall ? - Bezug auf G - AEP ausreichend?

    Hat jemand diesbezüglich geklagt ?- Gibt es neue Aspekte gegenüber der bereits geführten Diskussion?

    Bin für jeden Hinweis dankbar.

    Viele Grüße

    Stephan Wegmann