FZF wegen Komplikationen: Widersprüche zwecklos?

  • Hallo zusammen,

    da ich langsam am Ende meines Lateins angelangt bin hier der verzweifelte Aufruf: Hat überhaupt jemand erfolg mit Widersprüchen bei FZF wegen Komplikationen? Egal ob die beliebte TE mit Nachblutung, oder die Nahtdehiszenz nach 5 Tagen nach E. Der MDK schmettert jedes Gegenargument rigoros ab. :cursing:

    Dass der Verantwortungsbereich des Krankenhauses (mit lege artis durchgeführter OP, primärer Wundheilung und entsprechenden Anweisungen für den Weiterbehandler/Patienten) verlassen wurde scheint uninteressant. Es wird immer gleich argumentiert: Die Dehiszenz / Nachblutung etc. ist eine Folge der ersten Behandlung und die Schuldfrage irrelevant.

    Wie gehen ander Häuser mit sochen Gutachten um? Widersprüche schreiben bis die Finger bluten, oder gleich zusammenlegen?

  • Hallo,
    wenn es sich um eine schicksalhafte Komplikation handelt, die nicht durch ein Fehlverhalten des Patienten oder anderer in der Behandlung involvierter Personen / Institutionen hervorgerufen wurde, dann ist ein Widerspruch in der Tat zwecklos.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,
    wenn es sich um eine schicksalhafte Komplikation handelt, die nicht durch ein Fehlverhalten des Patienten oder anderer in der Behandlung involvierter Personen / Institutionen hervorgerufen wurde, dann ist ein Widerspruch in der Tat zwecklos.

    Genau das war bis dato unser Ansatzpunkt.
    Wenn eine TE-Nachblutung erst 5 Tage nach der Entlassung auftritt kann nicht ausgeschloßen werden, dass der Patient nicht doch harte Nahrung zu sich genommen hat o.ä. Bei einigen Kassen kam man mit dieser Argumentation bislang durch, der MDK will davon allerdings nichts hören und vor die letzte Instanz möchten wir Fälle dieser Art nun auch nicht bringen. Die Beweise für ein bzw gegen derartiges Fehlverhalten muss meines Wissens die Kasse erbringen und nicht die Klinik. (Quelle: Aus einem Urteil von schieß-mich-tot, wenn es mir wieder in die Hände fällt reiche ich den Verweis nach)

    2 Mal editiert, zuletzt von Digitalis (15. Mai 2014 um 12:44)

  • Zitat

    Die Beweise für ein bzw gegen derartiges Fehlverhalten muss meines Wissens die Kasse erbringen und nicht die Klinik


    wo haben Sie das denn her? Nach DKR D001 liegt die Verantwortung für die Dokumentation beim Arzt

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Vielleicht war das nicht ganz glücklich ausgedrückt. :whistling: Es geht in diesen Fällen darum, dass die KH eine Komplikation verneinen und die KK eben doch von einer typischen Komplikation ausgehen. Die OP war lege artis, die Wundheilung primär der Patient hat postop Verhaltensanweisungen und der Weiterbehandler eine Empfehlung im E-Brief erhalten. Der Verantwortungsbereich des KH wurde verlassen. Wenn die Kasse nun doch von einer Komplikation spricht liegt es an der Kasse dies zu beweisen, denn das KH hat ja bereits alle Dokumente des regelhaften Verlaufes dargestellt.

    Angelehnt daran findet sich folgendes Urteil des SG Landshut vom 26.05.2011 AZ: S1 KR 223/09.

    2 Mal editiert, zuletzt von Digitalis (15. Mai 2014 um 13:22)

    • Offizieller Beitrag

    Hallo, zur Ergänzung:

    Kassel, den 12. Juli 2012
    Terminbericht Nr. 38/12 (zur Terminvorschau Nr. 38/12)


    Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 12. Juli 2012 wie folgt:


    2) Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.

    Die Streitfrage, wie § 2 Abs 3 FPV 2008 auszulegen ist, hat der Senat zugunsten der Versichertengemeinschaft entschieden, weil sowohl nach dem Wortlaut als auch nach Sinn und Zweck der Vergütungsregelungen für stationäre Behandlungen derartige unvermeidbare Komplikationen in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen, sofern sie vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer zur Wiederaufnahme eines Versicherten führen. Mit dem Auftrag zur Behandlung eines Versicherten übernimmt das Krankenhaus die Verantwortung für die insgesamt vorgesehene Verweildauerzeit; wird der Versicherte vorzeitig entlassen, konkretisiert die Wiederaufnahme wegen einer mit der durchgeführten Leistung in Zusammenhang stehenden Komplikation lediglich das Risiko des Krankenhauses, seine Leistung bis zum Erreichen der oberen Grenzverweildauer erbringen zu müssen. Nicht in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen aber solche Komplikationen, die zwar auch im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung stehen, aber maßgeblich erst durch ein unvernünftiges Verhalten des Versicherten - mangelnde Compliance - oder durch das Dazwischentreten eines Dritten hervorgerufen worden sind.

    Der Terminus "Verantwortungsbereich" knüpft an den Begriff "Verantwortung" an. Er bedeutet hier die gesetzliche oder vertragliche Verpflichtung, für etwas Geschehenes einzustehen - und zwar unabhängig davon, ob das Geschehene auf einem vorwerfbaren Verhalten des Verantwortungsträgers beruht oder für ihn unvermeidbar ist. Die von der Klägerin vertretene entgegenstehende Rechtsauffassung liefe auf eine Gleichsetzung der Begriffe Verantwortung und Schuld hinaus - das würde dem Sinn der Regelung nicht gerecht. Bestätigt wird diese am Wortlaut orientierte Auslegung des § 2 Abs 3 FPV 2008 durch den Sinn und Zweck der Regelung. Ziel der Fallzusammenführung ist es, im Hinblick auf mögliche Komplikationen zu frühe Entlassungen der Patienten zu vermeiden, zumindest keinen finanziellen Anreiz in diese Richtung zu geben. Da mit der Fallpauschale die Behandlung eines Patienten bis zur festgelegten Grenzverweildauer vergütet wird, muss das Krankenhaus auch bei der Wiederaufnahme eines Patienten wegen einer Komplikation in diesem Zeitraum seine Leistungen grundsätzlich ohne zusätzliche Vergütung erbringen; es findet lediglich eine Zusammenführung der Falldaten und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale statt. Das Krankenhaus trägt insoweit also das Risiko von auftretenden Komplikationen (so auch die Begründung zu § 8 Abs 5 Satz 1 KHEntG).

    Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes ( § 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten, Unbilligkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese Mängel mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen.

    SG Koblenz - S 3 KR 364/09 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 248/10 -
    Bundessozialgericht - B 3 KR 15/11 R

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Danke für Ihre Mühe. Ich kann die Argumente der Gegenseite durchaus nachvollziehen, bleibe aber immer an folgenden Passagen hängen:

    Nicht in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen aber solche Komplikationen, die zwar auch im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung stehen, aber maßgeblich erst durch ein unvernünftiges Verhalten des Versicherten - mangelnde Compliance - oder durch das Dazwischentreten eines Dritten hervorgerufen worden sind.

    Die wenigsten Patienten geben bei der (meist Not-)Aufnahme an, dass sie an der Naht hantiert haben, oder dass sie sich nicht an Anweisungen gehalten haben und der Krustenbraten zu verlockend war... Dass ein KH Beweise für Sachverhalte, die außerhalb des Aufenthaltes erfolgten, erbringen muss kann in meinen Augen auch nicht richtig sein. 8|

  • Hallo Digitalis,

    wenn Sie diese Angaben der Patienten ordentlich dokumentieren, wird es auch keine FZF.

    Nach meinem laienhaften Juristenwissen will aber das KH Geld von der KK, und muss deshalb den Anspruch darauf beweisen.

    mfg

    Bern

  • Hallo Digitalis,

    wenn Sie diese Angaben der Patienten ordentlich dokumentieren, wird es auch keine FZF.

    Nach meinem laienhaften Juristenwissen will aber das KH Geld von der KK, und muss deshalb den Anspruch darauf beweisen.

    mfg

    Bern

    Hallo Bern,

    die Dokumentation ist nicht das Problem. Die steht!

    Natürlich wollen wir die 300€, denn mit einem WS ist es hier ja leider nie getan und eine Fehlkodierung o.ä liegt auch nicht vor.

    Der MDK ist in ausnahmslos jedem Fall der Meinung, dass eine FZF vorgenommen werden muss.
    Haben Sie Erfolge zu verbuchen, wenn es um solch "schicksalshafte Ereignisse" geht? Das wäre ja glatt ein Hoffnungsschimmer... :D :whistling:

  • Hallo,

    die Dokumentation ist nicht das Problem. Die steht!


    also was denn jetzt? Haben Sie Belege für ein "unvernünftiges Verhalten" des Versicherten oder nicht? Wenn ja, können Sie diese auch geltend machen (dann verstehe ich aber Ihre Eingangsfrage nicht), wenn nein, sollten Sie Ihre Finger schonen und das Schreiben von Widersprüchen unterlassen, da es nichts bringt: die Beweislast dafür, dass es sich bei einer Komplikation nicht um ein schicksalhaftes Ereignis gehandelt hat, sondern vom Versicherten selbst provoziert wurde, liegt nunmal bei Ihnen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach