Aufwandspauschale - Prüfungsveranlassung

  • Der 1. Senat des BSG hat vor Längerem eine Entscheidung getroffen, dass die Aufwandspauschale von 300 EUR nicht zu zahlen ist, wenn ein KH die Prüfung durch Falschkodierung veranlasst hat. Dem fehlt jegliche Grundlage im Gesetz, aber man mag es hinnehmen. In jedem Fall kommt der Wegfall der Pauschale nur in Betracht, wenn die Fehlkodierung unbestritten oder offensichtlich ist. Das hat der 3. Senat des BSG zuletzt zum Glück (einigermaßen) klargestellt.

    In einem mir vorliegenden Fall hat der MDK eine Fehlkodierung festgestellt, die nicht zur Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Prüfungsnnlass war, dass die HD und ein kodierter OPS objektiv nicht "zusammgepasst" haben sollen und zwar: HD = I10.00 und OPS = 1.275.0 (am 8.8.2012).

    Ist es zutreffend, dass nach dem DRG-System diese beiden Kodierungen objektiv nicht gleichzeitig vorgenommen werden können?

    Vielen Dank!

    Einmal editiert, zuletzt von Direktor (9. Juli 2014 um 12:57)

  • Nabend Direktor,

    also aus den Regelwerken ergeben sich insoweit m.E. keine Ausschlüsse, der Web-Grouper der uni Münster moniert nichts und auch medizinisch sehe ich die Kodierungen nicht als inkompatibel

    Zitat

    OPS 1-275.0 Koronarangiographie ohne weitere Maßnahmen
    ICD I10.00 Benigne essentielle Hypertonie, Ohne Angabe einer hypertensiven Krise

    evtl. handelt es sich lediglich um einen Such-Algorithmus in der KK-Software, der da meckert?

    MfG

  • Guten Morgen,

    möglich ist die Kombination sicher. War sie auch richtig? Falls die HD tatsächlich etwa die I20.8 oder I25.1* war, taugt das wenigstens teilweise als Aufgreifkriterium. Da könnte die Argumentation schon schwieriger sein als bei eine zufällig gefundenen und nicht DRG-relevanten Nebendiagnose.

    Gruß
    merguet

  • Welche Fehlkodierung wurde denn festgestellt? Andere HD? Dann würde ich ausnahmsweise sogar mal die Kasse im Recht sehen: Bei einer instabilen Angina wird sich niemand über einen Herzkatheter wundern, bei einer stinknormalen Hypertonie (i10.00) kann man da schon mal nachfragen. Insofern wäre es plausibel, wenn die Kasse behauptet, dass die Prüfung durch die fehlerhafte Kodierung ausgelöst wurde und bei Wahl der korrekten HD unterblieben wäre.