Fallzusammenführung von 3 Fällen

  • Sehr geehrte Damen und Herren,


    ich habe bereits mehrere Forumsbeiträge zu dieser Thematik gelesen, finde aber unsere Fallkonstellation in dieser Form nicht wirklich.


    1. Fall 19.05. bis 22.05. DRG G71Z


    2. Fall 25.05. bis 26.05. DRG G71Z


    3. Fall 04.06. bis 02.07. DRG G18A


    Nach FPV haben wir den 1.und 2. Fall wegen Wiederaufnahme innerhalb der OGVD in die selbe Basis DRG zusammengeführt.


    Der 3. Fall liegt innerhalb von 30 Tagen des 1. Falles und es liegt ein Partititionswechsel vor. Unser KIS bietet keine Fallzusammenführung an.


    In den Leitsätzen zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung des Bundesministerium für Gesundheit und sozial Sicherung ist beschrieben, dass bei mehrfacher Wiederaufnahme eine Prüfung gegen bereits in einem ersten Schritt zusammengefasste DRG Fallpauschale nicht zulässig ist.


    Die Kasse ignoriert diesen Einwand und sieht die Vorgaben der Fallpauschalenvereinbarung als bindend und somit eine Zusammenführung aller drei Fälle als gerechtfertigt.


    Auch wenn unser KIS keine Zusammenführung anbietet und die Hinweise in den Leitsätzen des BMG recht eindeutig sind, kann ich die Argumentation der KK nachvollziehen.


    Wie sehen Sie die Sachlage?


    BG


    A. Wagner

  • Guten Tag Herr Wagner,


    im Falle einer FZF bei Partitionswechsel müssen die Fälle ja unmittelbar aufeinander folgen. Dies ist aber hier nicht der Fall. (Auch wenn die ersten beiden Fälle mit der gleichen DRG zusammengefasst sind, sie also als ein Fall erscheinen). Das ist wahrscheinlich der Grund, warum es nicht funktioniert. Abgeglichen wird ja auf den führenden Fall. Nach der Systematik werden die Fälle nicht zusammengeführt.


    Mit freundlichen Grüßen


    Botticelli

  • Hallo,


    handelt es sich jeweils um Wiederaufnahmen von zuhause oder um Rückverlegungen aus einem anderen KH?


    In den "Hinweisen zur kombinierten Fallzusammenführung" findet sich als Fallbeispiel 1 in etwa Ihre Konstellation. Dort ist allerdings zu lesen, dass alle drei Aufenthalte zusammenzuführen seien. Verwirrt hat mich der Hinweis:" Für eine Fallzusammenfassung ist die DRG-Fallpauschale des 3. Aufenthaltes gegenüber der DRG-Fallpauschale, die sich aus der Zusammenfassung der beiden vorherigen Aufenthalte ergibt, zu prüfen."


    Botticelli : ist die von Ihnen angeführte unmittelbare Fallabfolge bei Partitionswechsel irgendwo schriftlich fixiert? Ergibt sich das aus den Formulierungen "zuvor abrechenbare Fallpauschale" und "anschließende Fallpauschale" in §3 (2) FPV?


    Viele Grüße - NV

  • Guten Morgen Forum,


    hallo Hr. Wagnger, ob das KH nun schon 2 Aufenthalte zusammengeführt hat ist bei der kombinierten Anwendung der Absätze 1 - 3 unrelevant.


    Bei Anwendung der Wiederaufnahmeregelung sind immer alle Aufenthalte getrennt zu gruppieren und alle DRG-Fallpauschalen auf das Vorliegen der Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nach den Abs. 1 - 3 zu prüfen. vgl. hierzu "Leitsätze zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung" Punkt 1 sowie § 2 Abs. 4 Sätze 1 - 3 FPV.


    In Ihrem Fall wären grds. alle 3 Aufenthalt zusammenzuführen. Einzig allein das Vorliegen des Punkt 4 der Leitsätze zur Anwendung der ...greift hier. Dadurch das bei OP folgt Diagnostik auf die Partion der unmittelbar zuvor abgerechneten Fallpauschale abgestellt wird, kann der 3. Aufenthalt nicht zusammengeführt werden (sehr schön im Punkt 4 beschrieben).


    mit freundlichen Grüßen


    Einsparungsprinz

  • Guten Morgen,


    vielen Dank für die Hinweise.


    So wie ich es verstehe, kann eine Fallzusammenführung wegen Partititionswechsels nicht vollzogen werden, weil die Fälle 1. und 3. nicht unmittelbar aufeinander folgen. Fälle 1. und 2. sind bereits zusammengeführt, so dass der Partititionswechsel von Fall 2. und 3. nicht mehr zum Tragen kommt. Richtig verstanden?


    BG


    A. Wagner

  • Guten Morgen,


    ich habe die Regeln so verstanden, dass bei einer Fallzusammenfühung der erste Fall die zeitlichen Grenzen der Fallzusammenführung bestimmt. Wenn Fall 1 und Fall 2 wegen gleicher Basis-DRG zusammengeführt werden (obere Grenzverweildauer) und Fall drei außerhalb der oGVD des 1. Falles liegt, erfolgt keine Fallzusammenführung.
    Fall 1 medizinische oder andere Partition der MDC X, Fall 2 medizinische Partition der MDC Y, Fall 3 operative Partition der MDC X und er liegt im Zeitfenster von 30 Tagen ab Aufnahme des 1. Falles: Fallzusammenführung von Fall 1 und Fall 3, Fall 2 wird getrennt abgerechnet.


    Gruß
    Siegfried Stephan

  • Herr Wagner,


    genau, die Fälle 1. und 3 folgen nicht unmittelbar aufeinander. Somit ist alles andere unrelevant.


    mit freundlichen Grüßen


    Einsparungsprinz

  • Hallo Herr Wagner,


    zunächst: die hier genannte Fragestellung ist bereits mehrfach in den letzten Jahren diskutiert worden - siehe etwa hier: 3er Fallkette (FZ oder nicht?)


    Das eigentliche Problem an dieser Konstellation ist doch, dass eine Zusammenführung aller 3 Fälle nur vorgenommen wird, wenn man annimmt, dass eine Fallzusammenführung zwei unterschiedliche Prüffristen haben kann: bei der Zusammenführung von Fall 1 und Fall 2 ist das die obere GVD, bei Fall 1 und 3 30-Tage. Ihr KIS prüft möglicherweise zunächst auf mögliche Fallzusammenführungen innerhalb der oGVD, stößt dabei auf Fall 2 und beendet dann die Suche, insbesondere wird anscheinend nicht nochmal auf eine zweite Frist (30 Tage) geprüft.


    Nun steht in der FPV der Satz: "Prüffrist ist immer die des ersten Falles, der eine Fallzusammenführung auslöst", allerdings in § 3, also im Abschnitt über die Verlegungen; er fehlt aber in § 2, woraus man wohl den Schluss ziehen muss, dass diese Regel für "normale" Wiederaufnahmen nicht gilt. Somit wären dann in der Tat alle 3 Fälle zusammenzuführen (im Gegensatz zu Fallzusammenführungen bei kombinierter Wiederaufnahme und Rückverlegung, wo es explizit nur eine Prüffrist gibt).


    Nicht nachvollziehen hingegen kann ich die diversen Ausführungen zum Partitionsablauf: hier findet doch vom 2. zum 3. Aufenthalt ein Wechsel von der medizinischen zur operativen Partition statt: die "zuvor abrechenbare Fallpauschale" ist die G71Z des 2. Aufenthaltes.


    Mit freundlichen Grüßen


    Markus Hollerbach

  • Hallo Forum,


    sehe ich etwas einfacher als mein Vorredner dessen Beiträge ich sehr schätze!


    Wenn sie eine Mehrfachprüfung vornehmen wollen müssen sie u. a. den 1. Aufenthalt gegen den 3. Aufenthalt prüfen (hier OP folgt ...). Hier ist jedoch eine umittelbare Fallabfolge erforderlich und diese liegt zw. dem 2. Aufenthalt nicht vor.


    @Hr. Hollerbarch: bzgl. der Prüffristen verweise ich auf die "Leitsätze zur Anwendung der Wieder..." Pkt. 5 Bsp. 2. Hier steht in der Erläuterung "einzige Prüffrist ist diejenige von Fall 1. Dies ist in der FPV nicht vermerkt...


    mit freundlichen Grüßen


    Einsparungsprinz