Hallo Zusammen,
folgende Konstellation.
67 jährige mobile Pat. (geht 3 mal die Woche ins Fitnessstudio) erhält eine Knie Sonderprothese 5-822.91. KK beauftragt MDK. Prüfauftrag lautet: "Sind die Prozeduren korrekt?".
Im Gutachten wird die 5-822.91 in die 5-822.11 geändert mit der Bemerkung:
"Eine individuell angefertigte Sonderprothese wurde implantiert. Die medizinische Indikation für diese Spezialanfertigung ist den Unterlagen allerdings nicht zu entnehmen. Es wird nicht mitgeteilt, warum eine Standardprothese nicht ausreichend gewesen wäre."
Sonst steht nichts im Gutachten. Die KK fordert nun Geld zurück.
Ich habe der KK mitgeteilt das ich auf Basis eines solchen Gutachtens keine Korrekturen vornehmen werde und auch grundsätzlich die medizinische Notwendigkeit für uns zweifelsfrei besteht.
Meine Frage: Sieht das irgendjemand kritischer als ich? Wollte mich jetzt zurücklehnen und auf die Klage warten...
Vielen Dank!