Prüfauftrag Knie TEP Sonderprothese

  • Hallo Zusammen,


    folgende Konstellation.


    67 jährige mobile Pat. (geht 3 mal die Woche ins Fitnessstudio) erhält eine Knie Sonderprothese 5-822.91. KK beauftragt MDK. Prüfauftrag lautet: "Sind die Prozeduren korrekt?".


    Im Gutachten wird die 5-822.91 in die 5-822.11 geändert mit der Bemerkung:


    "Eine individuell angefertigte Sonderprothese wurde implantiert. Die medizinische Indikation für diese Spezialanfertigung ist den Unterlagen allerdings nicht zu entnehmen. Es wird nicht mitgeteilt, warum eine Standardprothese nicht ausreichend gewesen wäre."


    Sonst steht nichts im Gutachten. Die KK fordert nun Geld zurück.


    Ich habe der KK mitgeteilt das ich auf Basis eines solchen Gutachtens keine Korrekturen vornehmen werde und auch grundsätzlich die medizinische Notwendigkeit für uns zweifelsfrei besteht.


    Meine Frage: Sieht das irgendjemand kritischer als ich? Wollte mich jetzt zurücklehnen und auf die Klage warten...


    Vielen Dank!

  • Hallo,


    da haben wir wieder das Thema der Indikationsprüfung durch den MDK. Warum wollen Sie auf ein Klage warten? Das BSG hat in letzter Zeit wiederholt das Thema Wirtschaftlichkeit, hier §12 SGB V herangezogen. Wenn es einen medizinischen Grund für die Implantation einer Sonderprothese gibt, würde ich diesen dem MDK mitteilen. Wenn es den nicht gibt, könnte ich mich beim Warten auf die Klage zwar zurücklehnen, aber nicht entspannt. (Vermutlich müssten Sie ja auch gegen die Kasse klagen, oder?)


    Gruß
    Siegfried Stephan

  • Guten Tag


    Um die Probleme, die nach wie vor in der Knieendoprothetik bestehen, beherrschen zu können, wird man nach Meinung Köcks um den patientenindividuellen Kniegelenkersatz nicht herum kommen.


    http://www.medartes.de/tl_files/_files/pdf/or1202_13_15.pdf




    Vorteile für den Patienten:


    • Patienten- und gewebeschonendes Operationsverfahren


    • Präzise, individuelle Operationstechnik


    • Potentielle Erhöhung der Standzeit der Knieendoprothese


    • Verringerung der Operationszeit


    • Verringerung des Blutverlustes




    Siehe auch


    Die Verwertbarkeit des Gutachtens ist entscheidend von dessen Nachprüfbarkeit abhängig. Von daher besteht ein Entschädigungsanspruch des Sachverständigen nicht, wenn er pflichtwidrig grob fahrlässig die Unbrauchbarkeit des Gutachtens herbeiführt, indem er lediglich ein Ergebnis mitteilt, das nicht nachvollziehbar dargestellt ist.


    OLG Düsseldorf, 10. Zivilsenat, Beschluss vom 6. März 1997, AZ.: 10 W 33/97




    Gruss


    E Rembs

  • Guten Morgen Medicos,


    vielleicht können Sie uns ja auf dem Laufenden halten, wie sich die Sache entwickelt. Bin gespannt.


    Gruß
    Siegfried Stephan

  • da haben wir wieder das Thema der Indikationsprüfung durch den MDK.

    Das der MDK seinen Prüfauftrag nicht erweitern soll, weil die KK Herrin des Verfahrens ist und diesen auszuformulieren hat ist doch nicht mehr aktuell oder?

  • Guten Tag



    Zitat


    11.12.2008


    …“ Beim nächsten Mal wir uns dann der Gutachter retrospektiv sagen, wir hätten eine andere Endoprothese o.ä. einbauen können.“


    http://www.mydrg.de/forum/index.php?page=Thread&threadID=9457&highlight=eingriff+therapiefreiheit




    Dieses Gutachten (s.o.) muß der Ärztekammer zur Prüfung vorgelegt werden!


    Ein neutraler Gutachter, der den Patienten nie gesehen hat, entscheidet mit einem lapidaren Satz über die OP Indikation.




    Gruß


    E Rembs

  • Hallo


    in Berlin werden alle Sonderprothesen regelhaft mit der Begründung abgelehnt mit Hinweis auf das "Wirtschaftlichkeits-Gebot"...Eine Standartprothese wäre ausreichend und zweckmäßig gewesen.


    Wir fügen für jeden Patienten eine individuelle Stellungnahme bei warum gerade dieser Patient eine implantiert bekommen hat.


    Wie geht man da vor?

  • Guten Morgen Zusammen,


    nach meinem Empfinden kommt man mit dieser Haltung nicht wirklich weiter, da davon die Kuh nicht vom Eis kommt. Ich versuche mal einen anderen Ansatz.




    Der Gutachter hat Ihnen mitgeteilt, dass aus den Unterlagen keine Notwendigkeit hervorgeht, dass eine Sonderprothese notwendig ist. Ich verstehe nicht, warum nicht einfach mitgeteilt wird, aus Grund x,y und z war eine Sonderprothese notwendig. Fertig aus. Dann erst kann der MDK seine eventuell immer noch bestehende Meinung auf den Einzelfall bezogen begründen. Aber wie soll er denn eine Begründung erstellen, wenn ihm keine Unterlagen eingereicht werden?


    Man könnte ggfs. eine Parallele ziehen zu den AEP-Kriterien. Auch hier wird eine "Standardbehandlung" (amb.OP) gesondert begründet. Daraufhin kann dann die KK entscheiden.


    Einziger Unterschied für mich ist hier, dass es bei den amb. OPs vorgeschrieben ist. Bei den Prothesen müsste man sich das dann etwas umständlicher herleiten.



    Eigentlich war ich der Meinung, dass mittlerweile alle Beteiligten versuchen Sachverhalte schnell und unkompliziert zu lösen. In diesem Thread sehe ich eher eine Rückkehr zu alten Zeiten, wo Spitzfindigkeiten regieren und man sich den Wochentag per Gericht bestätigen lassen muss.



    Nicht das wir uns falsch verstehen. Sofern der MDK alle Unterlagen vorliegen hat und dann seine Entscheidung nicht begründet, bin ich voll bei Ihnen. Aber wenn notwendige Hintergrundinformationen/Begründungen nicht vorliegen, kann auch der MDK nur sagen, mit dem was ich hab kann ich keine Notwendigkeit sehen. (Ich bin aber bereit zu prüfen, wenn mir die Begründung vorliegt).


    Ich denke man kann hier partnerschaftlich ganz schnell aus der Nummer rauskommen. Aber wenn Sie die harten Bandagen anlegen (die für mich in diesem Fall unkorrekt sind), würde ich auch entsprechend reagieren. Und eine Klage wäre nicht mein Mittel der Wahl.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

  • @ DRG-Rowdy:


    Sehr guter Beitrag wie ich finde und so wird es auch bei uns gelebt. Der MDK bekommt von uns direkt (wenn möglich) alle Unterlagen die zur Klärung der Fragestellung beitragen können.


    Sonderprothesen werden bei uns in Einzelfällen verbaut, nämlich dann wenn es (sozial)medizinisch indiziert ist. In der Regel wird dies auch in der Anamnese ärztlicherseits subsumiert.


    Im vorliegenden Fall wurde die Indikation bei sportlicher Aktivität, grenzwertig jungem Alter und der anatomischen Eignung gestellt. Ich gebe zu das es vielleicht etwas grobschlechtig beschrieben ist. Der Chefarzt ist gerade dabei eine individuelle Stellungnahme für den Fall abzugeben.


    Ausgangslage meines Thema's war aber eigentlich dass die Korrektheit der Prozeduren geprüft werden sollte (welche bestätigt wurde) und im Nebensatz aber die Indikation bezweifelt wird.

  • Hallo,


    dann habe ich das Hauptproblem wohl nicht so ganz korrekt erfaßt. 8|


    Zum Thema Indikationsprüfung seitens des MDK gibt es bereits einige Diskussionen, die je nach Standpunkt mehr oder weniger klar durch Rechtssprechung geregelt sind. Diesbezüglich bin ich froh, dass es im Rahmen des neuen Verfahrens ab 2015 wohl hierzu keine weiteren Diskussionen mehr geben wird. Hoffe ich.

    Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

  • Im Gutachten wird die 5-822.91 in die 5-822.11 geändert mit der Bemerkung:


    Hallo Medicos,


    mal so zum Stil medizinischer Begutachtung:


    Ein Gutachter ändert keine Diagnosen oder Therapien. Ihm steht die Aussage zu, dass z.B. die Diagnose xy nicht belegt ist. Die Änderung der Diagnose steht allenfalls dem Krankenhaus zu, auch dem Sozialgericht, der Kostenträger kann die Diagnose nicht akzeptieren.


    Regelmäßig ändern auch bei uns MDK-Gutachter Diagnosen, Prozeduren oder Ähnliches. Man wähnt sich in der Rolle eines Richters. Leider nur wenige MDK-Gutachter wissen, wie sich ein Gutachter zu verhalten und auszudrücken hat.


    Im Übrigen ist ein Gutachter in medizinischen Gutachten auch an den Gutachtenauftrag gebunden. Interessante Ausführungen dazu finden sich bei Rompe, Erlenkämper (Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane), die Aussagen zu Sachverhalten außerhalb des Gutachtenauftrages als Indiz für einen Verstoß gegen die notwendige Objektivität und Neutralität des Gutachters werten.


    Leider wird diesem Verhalten durch eine jüngere Entscheidung des 1. Senats des BSG Vorschub geleistet (17.12.2013, B 1 KR 14/13 R, "Der MDK darf und muss dann - gegebenenfalls nach Rückfrage bei der KK - weitere Ermittlungen anstellen."). Ein Gutachter ist aber kein Ermittler. Eigenständige Ermittlungen sind mit dem Gebot der Neutralität unvereinbar.


    Viele Grüße


    Medman2