Anforderung medizinische Begründung

  • Hallo zusammen,

    habe eine frage bezgl. der Anforderung Medizinische Begründung.

    Meines Wissens nach sollte diese doch nur bei Anfragen über die Verlängerung der Verweildauer seitens der Kassen benutzt werden dürfen.

    Mittlerweile häufen sich die Anfragen für Begründungen über die Stationäre Behandlung, obwohl es auch ambulant hätte gemacht werden können, auch andere Anfragen werden mehr.

    Ist dies rechtens, wer kennt dieses Problem auch und was macht Ihr dagegen?


    Gruß Franco

  • Hallo,
    die AOK Bayern fordert regelhaft eine medizinische Begründung an bei Prozeduren welche im AOP Katalog enthalten sind. Wir formulieren einen Ausnahmetatbestand gem. Anl. 2, §115b und schicken dies per DFÜ. Alles Weitere ist dann Sache der KK, welche den MDK mit entsprechenden Fragestellungen beauftragen muss.
    Gruß

    Dr.Gerhard Fischer
    Medizincontroller/Frauenarzt

  • Hallo,
    vielen Dank für die Antwort, leider hiflt sie mir beim § 301 nicht so ganz weiter, da es hier in erster Linie um die Stationäre Abrechnung geht.
    Mit ambulanter Abrechnung hab ich weniger bis gar nichts zu tun.
    Hätte mich wohl ein wenig präziser Ausdrücken müssen. ;(

  • Hallo,
    so wie ich gefi verstanden habe, geht es doch umstationäre Abrechnung.
    Es geht eben um stationäre Fälle, deren OPS im Katalog für ambulantes Operieren enthalten sind. Hier wird per 301 die Begründung abgefragt (Basis ist BSG-Urteil) und diese wird dann auch per 301 geliefert.

    Wie sieht es denn in Ihrem Landesvertrag aus? In Berlin z.B. sind diese Begründungen eigentlich der MDK-Prüfung vorgeschaltet (also die Urversion des Vorverfahrens :D ).

  • Guten Morgen liebes Forum,

    wir kommunizieren viel mit der MBEG. Allerdings nimmt die TEK Krk. diese medizinische Begründung nicht an, wenn sie keine Anfrage gestellt hat. Müssen wir uns darauf einlassen ?

    Ein schönes WoEnde

  • Hall Smyri,

    zunächst nur kurz, der Hinweis, dass wir hier ja keine Kassennamen verwenden. Zu Ihrer Frage: Ob die KK die MBEG "annimmt" ist doch letztlich ohne Relevanz, sofern Sie nachweisen können, dass Sie die DTA-Meldung versandt haben, wird ihre Rechnung fällig. Es gibt m.W. keine Vorgabe, wonach die MBEG bei stationären Fällen nur auf Anfrage versandt werden darf (Die Aussage in Anlage 5 zur § 301-Vereinbarung, Punkt 1.2.3 bezieht sich m.E. nur auf eine nachträgliche Verweildauerverlängerung und der Punkt 1.2.8.1 betrifft nur den Fall der Abrechnung AOP: "Ebenso sind Zuzahlungsgutschriften, Medizinische Begründungen und deren Anforderung in Verbindung mit dem Nachrichtentyp „AMBO“ unzulässig"). Hier ist es halt so, dass das Feld vom BSG zweckentfremdet wurde, weshalb die technischen Beschreibungen insoweit unzureichend sind. Eine Annahmeverweigerung (= zugeklebter Briefkasten) geht dann zu Lasten der KK, sofern diese sich später darauf berufen sollte, keine entsprechende Info erhalten zu haben.

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo RA Berbuir,

    wegen den Namen entschuldige ich mich. Die Kasse hat einfach die Rechnung zurückgewiesen ohne Ansprechpartner u.s.w. und darauf hin habe ich einen Widerspruch per MBEG geschrieben und dieser wurde nicht angenommen, da keine ANFM seitens der Kasse vorlag !!??

    Rechnung einfach ohne Kommentar zurück schicken ?

    :/ MFG Smyri