Abklärungsuntersuchung nach Landesvertrag

  • Interessant.
    Im $115a steht nicht, dass die ambulante Behandlung ausgeschöpft sein. Es muss nur bei erster Prüfung der Einweisung durch den KHS-Arzt eine vollstationäre Aufnahme plausibel erscheinen. Ich meine, dass es dazu auch ein BSG Urteil gibt.
    Einen alternativen Abrechnungsvorschlag muss das MDK Gutachten nicht enthalten. Davon haben viele Gutachter ja auch konkret gar keine Ahnung, weil sie z.B. Die KHS Ermächtigungen nicht kennen etc.
    Das Beispiel mit der nachträglichen Fallzusammenführung lässt mich etwas ratlos zurück. Wahrscheinlich ist das bei "wortgetreuer Auslegung" der PrüfvV sogar richtig, jedenfalls für den ersten Fall. Aber ist das so gewollt gewesen??

  • Im $115a steht nicht, dass die ambulante Behandlung ausgeschöpft sein. Es muss nur bei erster Prüfung der Einweisung durch den KHS-Arzt eine vollstationäre Aufnahme plausibel erscheinen. Ich meine, dass es dazu auch ein BSG Urteil gibt.

    Hier das Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.9.2013, B 1 KR 21/12 R:
    http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&nr=13239

    Deutsches Krankenhausinstitut


    Alte Rheinische Weisheit: \"Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht.\"

  • Danke für den link zu dem Urteil!
    So habe ich es auch erinnert: Einweisung+ Abklärung der vollstationären Behandlung, falls diese nicht offensichtlich unnötig ist = Vorstationär

  • Guten Tag,


    aktuell erreichen uns immer mehr Ablehnungen für die Kombination Einweisung und Abklärung der stationären Behandlungsnotwendigkeit ==> Abrechnung vorstationär.


    In NRW besteht grundsätzlich auf Basis des Landesvertrages die Möglichkeit der Abrechnung der Abklärungsuntersuchung auf Basis der vorstationären Vergütungssätze.


    Nunmehr wird jedoch seitens der Kostenträger argumentiert, das eben auch eine Abklärungsuntersuchung nachrangig zur vertragsärztlichen Abrechnung sei. In vielen Fällen kann ich diese Argumentation auch nachvollziehen, aber bei Konstellationen, in denen eine zeitnahe vertragsärztliche Versorgung nicht möglich gewesen ist, ist m.E. weiterhin die Abrechnung einer Abklärungsuntersuchung vertretbar.


    z.B. Ausschluss einer Thrombose und / oder Lungenembolie; akute abdominelle Beschwerden mit Notwendigkeit des Ausschlusses einer Appendizitis (Sono, BB, CRP etc.).


    Hat jemand hier ggf. schon Klageverfahren angestrengt? - Wie sind die Erfahrungen bi MDK - Prüfungen solcher Fälle ?


    Viele Grüße


    Stephan Wegmann

  • Hallo Herr Wegmann,


    Mit Ausnahme der Thrombose sehe ich bei allen anderen der von Ihnen genannten Krankheitsbilder ein vorstationäres Potential, wenn ein Vertragsarzt den Patienten mit solchen Verdachtsdiagnosen zu Ihnen einweist. Das passt doch alles noch zu dem BSG-Urteil.

  • Gibt doch schon einiges zu diesem Thema, spätestens seit dem 17.09.2013:
    BSG-Urteil vom 17.11.2015 zum Az. B 1 KR 30/14 R (Parallelentscheidung zum oben genannten BSG-Urteil 21/12 R), BSG-Urteil vom 17.9.2013 zum Az. B 1 KR 2/12 R, BSG-Urteil vom 17.9.2013 zum Az. B 1 KR 21/12 R sowie BSG-Urteil vom 17.9.2013 zum Az. B 1 KR 67/12 R.


    Kernaussagen:
    - Eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar (nicht ganz so neu, diese Erkenntnis)
    - Lediglich dann, wenn keine DRG für den Behandlungsfall anfällt, ist vorstationäre Behandlung isoliert zu vergüten (Umkehrschluss)
    - Erfolgen vor- und vollstationären Behandlung aufgrund derselben Krankheit mit derselben Gesamtzielrichtung gehört alles zusammen (in eine DRG)
    - Es gibt keine definierte Zeit und Mengenbegrenzung der Behandlungen
    - Nur wenn die vertragsärztliche oder/und ambulante Versorgung nicht ausreicht, besteht (vor)stationäre Behandlungsbedürftigkeit
    - Ergibt sich in der Aufnahmeuntersuchung, dass die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft ist, darf nicht vorstationär behandelt werden.

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