Dokumentation unter §10 Musterberufsordnung: Intention einer bestimmten Verfahrensweise

  • Liebes Forum,

    hier ein Streit u.a. zu dem Thema Dokumentation, speziell: warum wurde etwas wie gemacht.

    Der Fall:

    Eine Patientin kam mit V.a. Cholangitis in die Klinik. Das diagnostische Prozedere: Gastro vor Endosono (Tag 1), dann ERCP(Tag 2).Im Rahmen der Gastroskopie fiel ein nach medial in den Atemweg prolabierender Ari-Knorpel auf. Die folgende Endosono wurde durchgeführt. Am Tag darauf wurde die ERCP unter Anwesenheit der CÄ Anästhesie (definitiv nicht Usus) durchgeführt.

    Abrechnung:
    Als ND habe ich die Q31.8 abgerechnet (Sonstige angeborene Fehlbildungen des Kehlkopfes) unter Ressourcenverbrauch: Anwesenheit CÄ Anästhesie im Intubations-Stand-by bei ERCP.

    Die "andere" Sichtweise (MDK-like Organisation):
    Die Q31.8 stellt lediglich einen abnormen BEfund dar. Es ist (leider tatsächlich) nicht den Befunden zu entnehmen, warum hier die CÄ Anästhesie vor Ort war. Ergo keine abrechenbare Diagnose. Ergo Abfall aus der H41B in die H41C (was weh tut € -2715). Es wird u.a. auf den §10 der Musterberufsordnung für Ärtze verwiesen; Dokumentationspflicht.


    Hat jemand eine Argumentation, die ich noch aus dem Hut ziehen kann?


    lg


    Alex

  • Guten Morgen,

    sofern gar nichts dokumentiert ist, werden Sie schlechte Karten haben. Ich halte es im Übrigen für geboten, dass auch Stand-By Leistungen der Anästhesie wie eine vollständige anästhesiologische Leistung dokumentiert werden (inkl. An-Protokoll, da im Falle eines erforderlichen Eingreifens sämtliche An-relevanten Informationen vorliegen müssen.
    Ggf. kann hier noch ein Auszug aus Ihrer Leistungsstellen- oder OP-Dokumentation helfen.

    Gruß

    merguet

  • ...die Dokumentation (Protokoll, u.ä.) habe ich komplett vorliegen (da auch in dem Fall die CÄ die Sedierung & Überwachung gemacht hat). Bis dato noch nicht rausgeschickt, weil auch da kein "Zuordnungsvermerk" (-> WARUM Anästhesie) vorhanden ist...

  • Guten Tag,

    immerhin ein beweisendes Dokument. Eine ärztliche Stellungnahme vom CA, und Sie haben m.E. nach gute Argumente.
    Gruß

    merguet